Ишемическая болезнь сердца

 
 

Ишемическая болезнь сердца

справочник



1. Ишемическая болезнь сердца

Глава 1 Ишемическая болезнь сердца

Стенокардия, нестабильная
Основы диагностики
• Появление или усиление симптомов (стенокардия, отек легких) или признаков (электрокардиографические [ЭКГ] изменения) ишемии миокарда.

• Отсутствие или умеренное повышение сердечных ферментов (креатинфосфокиназы и ее MB-фракции, или тропонина I или T) без затянувшегося подъема ST-сегмента на ЭКГ.

• Нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда без подъема ST-сегмента имеют много общего в патогенезе и клинических проявлениях и часто считаются одной нозологической формой.

Дифференциальная диагностика
• Стабильная стенокардия.

• Вариантная стенокардия.

• Инфаркт миокарда.

• Расслоение аорты.

• Острый миоперикардит.

• Острая легочная эмболия.

• Желудочно-пищеводный рефлюкс.

• Холецистит.

• Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

• Шейная радикулопатия.

• Реберный хондрит??? (Costochondritis).

• Пневмоторкс.



Лечение
• Госпитализация с мониторированием ЭКГ, постельный режим, кислородотерапия.

• Устранение отягощающих факторов, таких как артериальная гипертензия, аритмии, анемия, сердечная недостаточность, тиреотоксикоз.

• Аспирин в дозе 162 мг.

• Нитраты, обычно внутривенно или транскутанно, при болях.

• Гепарин, нефракционированный или низкомолекулярный.

• Бета-блокаторы при затянувшихся болях.

• Блокаторы кальциевых каналов при наличии противопоказаний к бета-блокаторам или упорных болях.

• ???Clopidogrel пациентам, которые не могут принимать аспирин, или перед ангиопластикой у пациентов с высоким риском.

• Ингибиторы тромбоцитарного гликопротеина IIb / IIIa у пациентов с высоким риском, особенно при планировании чрескожной реваскуляризации.

• Реваскуляризация:

Раннее чрескожное вмешательство на коронарных сосудах у пациентов с высоким риском.

Операция шунтирования коронарных артерий с трансплантацией??? (Coronary artery bypass graft surgery) у пациентов с высоким риском, при невозможности или безуспешности ангиопластики.

• Внутриаортальная баллонная контрпульсация для стабилизации состояния пациентов с нестабильной гемодинамикой при катетеризации или хирургическом вмешательстве.

Nota bene
Неинвазивные нагрузочные пробы противопоказаны пациентам с синдромом нестабильных болей в грудной клетке и отсутствием точного диагноза, пока боли не прекратятся на 24–48 часов без внутривенного введения лекарственных средств.

Литературная ссылка

TACTICS-TIMI 18 investigators: Comparison of early invasive and conservative strategies in patients with unstable coronary syndromes treated with the glycoprotein Ilb / IIIa inhibitor tirofiban. N. Engl. J. Med., 2001; 344: 1879.



Глава 1 Ишемическая болезнь сердца

Васкулопатия, связанная с аллотрансплантацией сердца
Основы диагностики
• Заболеваемость составляет 20–50 % за 5 лет.

• Это основная причина поздних посттрансплантационных смертей и главный фактор, лимитирующий долгосрочное выживание.

• Стенокардия бывает редко из-за денервации аллотрансплантата.

• Могут развиться инфаркт миокарда, нарушение функции левого желудочка с сердечной недостаточностью, аритмии и внезапная смерть.

• Имеют значение особенности реципиента (например, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, инсулиновая резистентность и цитомегаловирусная инфекция) и особенности донора (например, ранее существовавшая ишемическая болезнь сердца, донорское время ишемии).

• Неинвазивные тесты (кроме, вероятно, стресс-эхокардиографии с добутамином).

Дифференциальная диагностика
• Острое отторжение.

• Цитомегаловирусная инфекция.



Профилактика и лечение
• Дилтиазем и гиполипидемические препараты оказывают профилактическое действие.

• Профилактике способствует модификация факторов риска.

• В некоторых случаях помогает чрескожное вмешательство на коронарных артериях.

• Повторная трансплантация — метод выбора при диффузной васкулопатии, однако выживаемость после нее низкая.

Nota bene
Отрицательная неинвазивная проба не позволяет исключить васкулопатию, связанную с аллотрансплантацией.

Литературная ссылка

Weis M.: Cardiac allograft vasculopathy: Prevention and treatment options. Transplant. Proc. 2002; 34: 1847.



Глава 1 Ишемическая болезнь сердца

Кардиальный синдром Х (микрососудистая стенокардия)
Основы диагностики
• Типичная стенокардия.

• Положительная нагрузочная проба на ишемию миокарда, особенно ЭКГ с физической нагрузкой или аномальная перфузия миокарда при нагрузке.

• Нормальное или практически нормальное состояние артерий эпикарда.

• Страдают обычно женщины (75 %); у многих имеется нервно-психическая симптоматика.

• Отсутствуют признаки спазма коронарных артерий при амбулаторном мониторировании ЭКГ или коронарной ангиографии.

Дифференциальная диагностика
• Вариантная стенокардия.

• Поражения коронарных артерий, пропущенные из-за неадекватной ангиографии.

• Другие причины болей в грудной клетке с ложноположительными нагрузочными пробами.

• Нервно-психическое расстройство.



Лечение
• Прогноз благоприятный, следовательно надо успокоить пациента.

• Блокаторы кальциевых каналов.

• Нитраты и бета-блокаторы в отдельных случаях.

• Аминофиллин в отдельных случаях.

• Имипрамин в упорных случаях.

• Стимуляция спинного мозга в отдельных случаях.

Nota bene
У пациентов со стенокардией и нормальными коронарными артериями долгосрочная выживаемость хорошая, несмотря на положительные нагрузочные пробы.

Литературная ссылка

Buus N. H. et al.: Reduced vasodilator capacity in syndrome X related to structure and function of resistance arteries. Am. J. Cardiol. 1999; 83: 149.



Глава 1 Ишемическая болезнь сердца

Болезнь коронарных артерий, симптоматическая, не поддающаяся реваскуляризации
Основы диагностики
• Упорная стенокардия, несмотря на максимально переносимые дозы нитратов, бета-блокаторов и блокаторов кальциевых каналов.

• Диффузный коронарный атеросклероз, не подлежащий реваскуляризации.

• Относительно нормальная функция левого желудочка, что исключает трансплантацию сердца.

Дифференциальная диагностика
• Усугубление таких состояний, как артериальная гипертензия, анемия, тиреотоксикоз.

• Лекарственное лечение меньше максимального.

• Заключение о невозможности реваскуляризации от другого специалиста.



Лечение
• Стимуляция спинного мозга.

• Усиленная внешняя контрпульсация.

• Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация.

• Местная генетическая терапия, в частности использование сосудистого эндотелиального фактора роста, находится на стадии изучения.

Nota bene
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента не оказывают антиангинального действия. При исключительно профилактическом их использовании, если они снижают давление чрезмерно или до такой степени, что нельзя использовать антиангинальные препараты, их дозировку следует уменьшить или совсем отменить.

Литературная ссылка

Arora R. R. et al. The multicenter study of enhanced external counterpulsation (MUST–EECP): Effect of ECP on exercise-induced myocardial ischemia and angina episodes. J. Am. Coll. Cardiol. 1999; 33: 1833.



Глава 1 Ишемическая болезнь сердца

Гибернирующий (hibernating) и оглушенный (stunned) миокард
Основы диагностики
• Оглушенный: затянувшаяся сократительная дисфункция миокарда после короткого периода отсутствия или снижения кровотока.

• Гибернирующий: сократительная дисфункция миокарда, связанная со снижением кровотока, обратимая после реваскуляризации.

• Визуальные признаки жизнеспособности миокарда: отсроченный захват таллия, двигательная реакция стенки на инфузию добутамина, метаболическая активность при позитронно-эмиссионном сканировании.

Дифференциальная диагностика
• Оглушенный: острая ишемия с ухудшением кровотока.

• Гибернирующий: инфаркт миокарда.



Лечение
• Оглушенный: блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, препараты с положительным инотропным действием, поддержание кровообращения (см. кардиогенный шок).

• Гибернирующий: реваскуляризация коронарных артерий

Nota bene
Неинвазивные методы получения изображений не обладают 100 % – ной точностью при определении жизнеспособности гибернирующего миокарда. Таким образом, у пациентов с левожелудочковой дисфункцией целесообразно при наличии показаний проводить реваскуляризацию, несмотря на отсутствие признаков жизнеспособности.

Литературная ссылка

Schinkel A. F. et al.: Dobutamine-induced contractile reserve in stunned, hibernating, and scarred myocardium in patients with ischemic cardiomiopathy. J. Nucl. Med. 2003; 44: 127.



Глава 1 Ишемическая болезнь сердца

Внутристентовый рестеноз
Основы диагностики
• Очаговая пролиферация интимы внутри стента или по краям, приводящая к рестенозу.

• Диффузная пролиферация интимы и рестеноз в стенте.

• Изначальное стентированное поражение было длинным или с малым диаметром просвета.

• Чаще встречается у диабетиков.

• Рецидив стенокардии или обнаружение при рутинных нагрузочных пробах с ангиографическим подтверждением.

Дифференциальная диагностика
• Симптомы, возникающие рано после стентирования (< 1 месяца), обычно связаны с внутристентовым тромбозом.

• Симптомы, возникающие поздно после стентирования (> 9 месяцев), обычно связаны с прогрессией заболевания в нестентированных сегментах.

• Возможны другие причины болей в грудной клетке или положительных нагрузочных проб.



Лечение
• Баллонная ангиопластика, особенно при локальных поражениях.

• Повторное стентирование, особенно стентами, выделяющими лекарственные препараты.

• Облучение через катетер (брахитерапия), обычно в дополнение к повторной ангиопластике или стентированию.

Nota bene
Боли в грудной клетке в первые 24–49 часов после чрескожных коронарных вмешательств — явление распространенное и обычно не связано с внутристентовым тромбозом. Лучшим диагностическим методом является ЭКГ покоя. Ишемические изменения говорят о тромбозе. Для сравнения можно использовать ЭКГ, сделанную во время раздувания баллона. Кроме того, визуализация перфузии миокарда с радионуклидами может быть ложноположительной в пределах 1–3 месяцев после успешной ангиопластики. Симптомы, возникшие в этот период, обычно свидетельствуют о необходимости повторной катетеризации.

Литературная ссылка

McPherson J. A. et al.: Angiographic findings in patients undergoing catheterization for recurrent symptoms within 30 days of successful coronary intervention. Am. J. Cardiol. 1999; 84: 589.



Глава 1 Ишемическая болезнь сердца

Ишемическая болезнь сердца, хроническая
Основы диагностики
• Типичная стенокардия напряжения или ее эквиваленты.

• Объективные признаки ишемии миокарда на ЭКГ, изображениях миокарда или при сканировании миокардиальной перфузии.

• Вероятность окклюзии коронарных артерий в связи с анамнезом и объективными признаками инфаркта миокарда в прошлом.

• Заболевание коронарных артерий (ИБС???), подтвержденное коронарной ангиографией.

Дифференциальная диагностика
• Другие причины болей в грудной клетке (например, желудочно-пищеводный рефлюкс, реберный хондрит).

• Ложноположительные признаки ишемии (например, кардиомиопатия, технические погрешности проб).

• Холецистит.

• Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

• Шейная радикулопатия.



Лечение
• Устранение обратимых факторов риска ишемической болезни сердца, таких как курение, гипертензия, гиперхолестеринемия, гипергликемия, воспаление.

• Устранение факторов, нарушающих баланс между потребностью миокарда в кислороде и его поступлением, в частности тахиаритмии, тиреотоксикоза, анемии, гипоксии, сердечной недостаточности, аналогов катехоламинов (например, бронходилататоры).

• Лекарственная терапия — при острых приступах стенокардии нитроглицерин под язык.

• Профилактическое лечение — аспирин, нитраты пролонгированного действия, бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов.

• Реваскуляризация у пациентов с упорной симптоматикой:

Чрескожное коронарное вмешательство (ангиопластика, стентирование) при соответствующей анатомии коронарных сосудов.

Шунтирование коронарных артерий с клеточной трансплантацией??? (Coronary artery bypass graft surgery), благоприятное при левостороннем основном заболевании и поражении 2 – 3 сосудов с вовлечением левой передней нисходящей коронарной артерии, сниженной функции левого желудочка или диабете.

Nota bene
У некоторых пациентов с хронической ишемической болезнью имеются такие симптомы, как одышка или сильная слабость с обильным потоотделением при нагрузке (эквиваленты стенокардии), но без болей в грудной клетке.

Литературная ссылка

Thadani U.: Management of stable angina pectoris. Prog. Cardiovasc. Dis. 1999; 14: 349.



Глава 1 Ишемическая болезнь сердца

Аневризма левого желудочка
Основы диагностики
• Истинная аневризма: электрокардиографические признаки истонченного, рубцеватого миокарда, с деформацией диастолического силуэта левого желудочка, систолической акинезией и дискенезией.

• Ложная аневризма: электрокардиографические признаки тонкостенного мешка, сообщающегося узким перешейком с инфарктным сегментом левого желудочка. Часто можно наблюдать систолическое растяжение мешка. При цветовой визуализации виден приток и отток крови из мешка.


Дифференциальная диагностика
• Акинетические или дискинетические сегменты без диастолической деформации.

• Перикардиальная киста или отграниченный (loculated???) выпот.



Лечение
• Истинная аневризма; лечение осложнений:

Постоянная антикоагуляция для профилактики образования тромбов.

При тяжелой сердечной недостаточности иногда помогает аневризмэктомия.

При упорных аритмиях иногда помогает аневризмэктомия.

• Псевдоаневризма: хирургическая коррекция для профилактики разрыва.

Nota bene
Разрыв истинной аневризмы бывает редко, поэтому хирургическое вмешательство не рекомендуется.

Литературная ссылка

Pasini S. et al.: Early and late results after surgical therapy of postinfarction left ventricular aneurysm. J. Cardiovasc. Surg. 1998; 39: 209.



Глава 1 Ишемическая болезнь сердца

Разрыв свободной стенки левого желудочка, острый
Основы диагностики
• Внезапная выраженная брадикардия и гипотензия в сроки до 2 недель после острого инфаркта миокарда.

• Остановка сердца с электромеханической диссоциацией.

• Острая тампонада сердца — повышенное давление в яремной вене и артериальная гипотензия.

Дифференциальная диагностика
• Острый разрыв межжелудочковой перегородки.

• Острая митральная регургитация.

• Массивный инфаркт миокарда.

• Аритмическая остановка сердца.



Лечение
• Незамедлительный перикардиоцентез с последующей неотложной хирургической коррекцией.

• Внутриаортальная баллонная контрпульсация для стабилизации состояния перед катетеризацией сердца.

• Чрескожное кардиопульмонарное шунтирование при подготовке к хирургическому вмешательству.

Nota bene
Несмотря на отверстие в левом желудочке, при остром разрыве миокарда шум слышен редко. Подострый разрыв может проявлять себя как перикардит.

Литературная ссылка

Flajsig I.: Surgical treatment of left ventricular free wall rupture after myocardial infarction: Case series. Croat. Med. J. 2002; 43: 643.



Глава 1 Ишемическая болезнь сердца

Инфаркт миокарда, острый, без подъема ST-сегмента
Основы диагностики
• Появление или усиление стенокардии или ее эквивалентов.

• Депрессия сегмента ST или инверсия волны T (менее специфичный признак) на ЭКГ в двух и более последовательных отведениях.

• Положительные биологические маркеры повреждения миокарда (в частности, тропонин или кретинфосфокиназа-MB).

Дифференциальная диагностика
• Стабильная стенокардия.

• Вариантная стенокардия.

• Нестабильная стенокардия.

• Расслоение аорты.

• Острый миоперикардит.

• Острая легочная эмболия.

• Желудочно-пищеводный рефлюкс.

• Холецистит.

• Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

• Шейная радикулопатия.

• Реберный хондроз.

• Пневмоторкс.


Лечение
• Общее: госпитализация с мониторингом ЭКГ, постельный режим и система для внутривенных инфузий. Кислородотерапия. Аспирин в дозе 162 мг. Устранение боли с помощью нитроглицерина под язык, с последующим внутривенным введением сульфата морфина.

• Специфическая лекарственная терапия:

Бета-блокаторы внутривенно с последующей дачей внутрь нефракционированного или низкомолекулярного гепарина; clopidogrel??? пациентам с повышенной чувствительностью к аспирину и ожидающим чрескожной реваскуляризации.

Блокаторы кальциевых каналов при упорной симптоматике.

Ингибиторы тромбоцитарного гликопротеина IIb / IIIa.

• Реваскуляризация — предпочтительна ранняя коронарная ангиография, когда это возможно, с ангиопластикой или хирургической реваскуляризацией по показаниям.

• Внутриаортальная баллонная контрпульсация для стабилизации нестабильной гемодинамики у больных, которым показана катетеризация или хирургическая операция.

Nota bene
Инфаркт миокарда без подъема ST-сегмента по патофизиологии и лечению сходен с нестабильной стенокардией. Единственным отличием является наличие в первом случае биологических маркеров.

Литературная ссылка

Wallentin L. et al.: Outcome at 1 year after an invasive compared with non-invasive strategy in unstable coronary-artery disease: The FRISC II invasive randomized trial. FRISC II Investigators. Fast Revascularization During Instability in Coronary Artery Disease. Lancet 2000; 356: 9.



Глава 1 Ишемическая болезнь сердца

Инфаркт миокарда, острый с подъемом ST-сегмента
Основы диагностики
• Признаки повреждения миокарда.

• Повышение уровня белка-маркера, в частности тропонина.

• Признаки острой ишемии миокарда.

• Клинические симптомы и признаки.

• Характерные изменения ЭКГ.

• Изображения сердца

Дифференциальная диагностика
• Стабильная стенокардия.

• Вариантная стенокардия.

• Нестабильная стенокардия.

• Расслоение аорты.

• Острый миоперикардит.

• Острая легочная эмболия.

• Желудочно-пищеводный рефлюкс.

• Холецистит.

• Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

• Шейная радикулопатия.

• Реберный хондроз.

• Пневмоторкс.


Лечение
• Незамедлительная реваскуляризация путем чрескожного коронарного вмешательства, если это можно выполнить в ближайшие 60 минут, в противном случае — внутривенная тромболитическая терапия.

• Госпитализация с сердечным мониторированием, внутривенным доступом, постельным режимом и кислородотерапией.

• Аспирин в дозе 162 мг, или clopidogrel??? пациентам с повышенной чувствительностью к аспирину.

• Нефракционированный гепарин.

• Бета-блокаторы внутривенно, затем внутрь.

• Морфина сульфат при болях.

• При болях нитроглицерин сначала под язык, затем внутривенно.

• Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, если позволяет артериальное давление.

• Внутриаортальная баллонная контрпульсация для стабилизации гемодинамики у больных, которым показана катетеризация или хирургическая операция.

Nota bene
Холестерин-снижающую терапию следует начинать до выписки пациента вне зависимости от уровня холестерина, который часто бывает парадоксально низким в течение 3 месяцев после острого инфаркта миокарда.

Литературная ссылка

Zijlstra F. et al.: Clinical characteristics and outcome of patients with early (<2 h), intermediate (2-4 h) and late (>4 h) presentation treated by primary coronary angioplasty or thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. Eur. Heart J. 2002; 23: 550.



Глава 1 Ишемическая болезнь сердца

Инфаркт миокарда, правожелудочковый
Основы диагностики
• Симптомы, соответствующие острому инфаркту миокарда.

• Изменения ЭКГ, соответствующие острому нижнему или заднему инфаркту миокарда, с подъемом ST-сегмента в отведениях V3R и V4R.

• Повышение сердечных биомаркеров.

• Эхокардиографические признаки аномалий движения стенки правого желудочка.

• Часто наблюдаются артериальная гипотензия и искажения контуров??? яремной вены (jugular venous distortion???) при чистых легочных полях.

• При остром нижнезаднем инфаркте миокарда среднее отношение давления в правом предсердии к давлению заклинивания легочной артерии (mean right atrial to pulmonary wedge pressure ratio???) составляет 0,8 и выше.

Дифференциальная диагностика
• Гипотензия от других причин с нижнезадним инфарктом миокарда.

• Перикардит.

• Легочная эмболия.

• Расслоение аорты.



Лечение
• Незамедлительная реперфузия коронарных артерий.

• Внутривенное введение жидкостей при низком давлении в левом предсердии.

• Внутривенное введение препаратов с положительным инотропным действием для поддержания артериального давления.

• Избегание диуретиков и вазодилататоров.

• Другое лечение, как при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST.

Nota bene
Реанимация путем введения жидкостей, считающаяся основой терапии, часто не позволяет поддержать артериальное давление и вызывает периферические отеки и отек легких. Если артериальное давление не повысилось после первоначального болюсного введения жидкостей, следует своевременно перейти к внутривенному введению препаратов, повышающих кровяное давление.

Литературная ссылка

Kosuge M. et al.: New electrocardiographic criteria for predicting the site of coronary artery occlusion in inferior wall acute myocardial infarction. Am. J. Cardiol. 1998; 82: 1318.



Глава 1 Ишемическая болезнь сердца

Инфаркт миокарда при нормальных коронарных артериях, острый
Основы диагностики
• Документированный острый инфаркт миокарда.

• Нормальные или практически нормальные результаты коронарной ангиографии.


Дифференциальная диагностика
• Разрыв минимальной (< 50 % сужения диаметра) бляшки с образованием тромба и последующим его растворением.

• Употребление кокаина или метамфетамина.

• Спонтанный спазм коронарных сосудов.

• Миокардит.

• Коагулопатии или синдромы повышенной вязкости крови.

• Коронарная эмболия, обычно из камер левого сердца.

• Артериит.

• Травма.



Лечение
• Тромболизис при подозрении на тромбоз или эмболию.

• Нитраты или блокаторы кальциевых каналов для устранения спазма.

• Специфическая терапия для устранения провоцирующих факторов.

• Меры вторичной профилактики при необходимости (например, отказ от курения).

Nota bene
Примерно у 10 % пациентов с острым инфарктом миокарда коронарные артерии нормальные или с минимальными поражениями. Такая картина наиболее характерна для молодых (моложе 40 лет) курильщиков.

Литературная ссылка

Sarda L. et al.: Myocarditis in patients with clinical presentation of myocardial infarction and normal coronary angiograms. J. Am. Coll. Cardiol. 2001; 37: 786.



Глава 1 Ишемическая болезнь сердца

Ишемия миокарда, бессимптомная
Основы диагностики
• Объективные признаки ишемии миокарда в отсутствие стенокардии или ее эквивалентов.

• У большинства пациентов имеется скрытое заболевание коронарных артерий (ИБС???).

• При амбулаторном мониторинге ЭКГ встречаются преходящие ишемические изменения сегмента ST во время обычной деятельности, или же ишемия подтверждена положительной нагрузочной пробой.


Дифференциальная диагностика
• Ложноположительные результаты ЭКГ или изображений сердца

• Вариантная или вазоспастическая стенокардия с атипичными симптомами.

• Нарушение болевой чувствительности у диабетиков с заболеванием коронарных артерий (ИБС???).



Лечение
• Бета-блокаторы являются основой терапии, поскольку большинство эпизодов связаны с повышением потребности в кислороде.

• Нитраты и блокаторы кальциевых каналов менее эффективны.

• Некоторым пациентам помогает реваскуляризация.

• Лечение скрытого атеросклероза (в частности, снижение холестерина).

Nota bene
Бессимптомная ишемия миокарда не имела бы значения, если бы не ее связь с неблагоприятными клиническими исходами.

Литературная ссылка

Pepine C. J. et al.: Relation between clinical, angiographic and ischemic finding at baseline and ischemia-related adverse outcomes at 1 year in the Asymptomatic Cardiac Ischemic Pilot Study. J. Am. Coll. Cardiol. 1997; 29: 1483.



Глава 1 Ишемическая болезнь сердца

Вариантная стенокардия (Принцметала)
Основы диагностики
• Боль в грудной клетке в покое, типичная для ишемии миокарда, не возникает при нагрузке.

• На ЭКГ преходящие подъемы ST-сегмента.

• Боль и изменения ЭКГ проходят спонтанно или после введения нитроглицерина.

• При коронарной ангиографии обнаруживают очаговый спазм артерий.

Дифференциальная диагностика
• Нестабильная хроническая ишемическая болезнь сердца.

• Инфаркт миокарда.

• Перикардит.

• Ложные??? ЭКГ-признаки ранней реполяризации.



Лечение
• При острых приступах нитроглицерин под язык.

• Нитраты пролонгированного действия.

• Блокаторы кальциевых каналов.

• Следует избегать бета-блокаторов, назначать их целесообразно только при сопутствующем коронарном атеросклерозе.

• Чрескожная или хирургическая реваскуляризация редко бывает успешной.

Nota bene
Стойкий спазм коронарных артерий может привести к острому инфаркту миокарда, поэтому вариантная стенокардия считается нестабильной.

Литературная ссылка

Sueda S. et al.: Limitations of medical therapy in patients with pure coronary spastic angina. Chest 2003; 123: 380.



Глава 1 Ишемическая болезнь сердца

Разрыв межжелудочковой перегородки, острый
Основы диагностики
• Новый пансистолический шум после острого инфаркта миокарда.

• Резкое снижение давления или появление сердечной недостаточности после инфаркта миокарда.

• Эхокардиографические признаки дефекта межжелудочковой перегородки.

Дифференциальная диагностика
• Гипотензия или сердечная недостаточность на фоне острого инфаркта миокарда могут иметь другое происхождение.

• Острая митральная регургитация вследствие разрыва или дисфункции папиллярной мышцы.

• Разрыв сердца с формированием псевдоаневризмы.



Лечение
• Мочегонные при сердечной недостаточности.

• Поддержание артериального давления при его снижении.

• Внутривенное введение нитропруссида натрия, если позволяет артериальное давление; внутриаортальная баллонная контрпульсация для стабилизации состояния пациента.

• Корректирующая операция, позволяющая заметно снизить смертность.

Nota bene
Пациентов с острым разрывом межжелудочковой перегородки несложно отличить от страдающих митральной регургитацией (хотя в обеих группах имеется сердечная недостаточность и вновь возникшие пансистолические шумы), поскольку у последних обычно присутствует выраженный отек легких.

Литературная ссылка

Madsen J. C. Daggett W. M., Jr.: Repair of postinfarction ventricular septal defects. Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1998; 10: 117.


Создан 07 июн 2007



  Комментарии       
Имя или Email


При указании email на него будут отправляться ответы
Как имя будет использована первая часть email до @
Сам email нигде не отображается!
Зарегистрируйтесь, чтобы писать под своим ником
 
http://kondikplus.io.ua/ Погода в Киеве Одноклассники.ru - Поиск одноклассников, однокурсников, бывших выпускников и старых друзей
Med-Doc.INFO - Портал для врачей, студентов, пациентов. МамаТато - усе, що ви маєте знати про дітей
Переводчик онлайнMeToYou.Mole.ru — Me To You стафф! CO.KZ WebGroup Занесено в каталог Deport.ru ГЕМОФИЛИЯ. Нужна ваша помощь! SOS! Благотворительный Фонд АДВИТА. Сбор пожертвований на лечение детей, больных онкологическими заболеваниями Шпаргалки для школьников и студентов. Большой архив шпор! Шпоргалки на все предметы! Рефераты! Курсовые! Дипломы!!! Украинская Баннерная Сеть Скачать файл shrek-old.mpg с upload.com.ua
Счетчик посещений Counter.CO.KZ - бесплатный счетчик на любой вкус!
Медицина для лікарів, студентів, пацієнтів.
Врачам, студентам, пациентам медицинский портал, рефераты, шпаргалки медикам, болезни лечение, диагностика, профилактика - Tuesday, 29 May 2007
Банк доноров клеток крови в СПбГМУ. Жизнь ребенка, больного лейкозом, в твоих руках!

Инструкция по уходу за детьми


ЯПлакалъ: Инструкция по уходу за детьми »