Хирургическая анатомия груди

 
 

Хирургическая анатомия груди

А. А. Лойт, А. В. Каюков, А. А. Паншин



Хирургическая анатомия груди
А. А. Лойт, А. В. Каюков, А. А. Паншин

II. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГРУДИ


Грудная клетка


Жизненно важные органы полости груди защищены грудной клеткой. Она имеет кожный покров, мышечно-фасциальный слой и косно-хрящевую основу. Костно-хрящевую основу грудной клетки образуют 12 грудных позвонков, грудина и 12 пар ребер. У 7 верхних ситинных ребер хрящевые окончания спаяны с грудиной и образуют единое кольцо. Ребра VIII – X (ложные), соединяясь своими хрящевыми окончаниями друг с другом, а затем с хрящем VII ребра, образуют реберную дугу. Ребра XI, XII с грудиной не соединены. Мышечно-фасциальный слой представлен сзади широчайшей мышцей спины, сбоку – передними зубчатыми мышцами, спереди – большой и малой грудными мышцами. В толще собственно грудной клетки глубже всего располагаются межреберные мышцы: наружные и внутренние. Пространство между наружными и внутренними межреберными мышцами заполнено рыхлой клетчаткой и проходящими в ней межреберными артериями, венами и нервами.

При повреждениях грудной стенки особую опасность представляют ранения межреберных артерий. Первые две межреберные артерии отходят от реберно-шейного ствола (ветвь подключичной артерии). Межреберные артерии, кроме двух первых, берут начало непосредственно от грудной аорты. По среднеключичной линии они анастомозируют с ветвями внутренней грудной артерии, отходящей от подключичной артерии и следующей вниз по задней поверхности реберных хрящей. На своем пути прохождения сосудистый пучок занимает различное положение по отношению к ребру. В задних отделах грудной клетки межреберные артерии находят на нижнем крае вышестоящего ребра. В передних отделах грудной клетки межреберные сосуды проходят по верхнему и нижнему краю ребер. В связи с этим пункцию плевральной полости правильно производить в передних отделах в середине межреберья.

Грудная полость. Полость груди представляет собой пространство, ограниченное внутренней поверхностью грудной клетки, выстланной внутригрудной фасцией, а снизу – диафрагмой, покрытой диафрагмально-плевральной фасцией. Верхней границей полости груди может служить плоскость, проходящая через верхнюю грудную апертуру. Фактически границей являются куполы обеих плевр, отграниченные сверху надплевральной мембраной. Содержимым полости груди является все, что отграничено внутригрудной фасцией. В ней различают три серозные полости: полость перикарда и две полости плевры и средостение. Полость перикарда относится к переднему средостению, занимает две нижних его трети, находится между двумя плевральными мешками.



Молочная железа


Общая характеристика

Размер и форма молочных желез крайне непостоянны и зависят от возраста, сложения, количества предшествующих родов и кормлений, а также от индивидуальных особенностей женщины. В среднем поперечный размер железы 10 – 12 см, продольный – 10 см, толщина от 4 до 6 см. Тело молочной железы, или собственно железистая ткань, заложено в жировой клетчатке, представляющей непосредственное продолжение подкожной жировой клетчатки соседних областей. Опорным и укрепляющим молочную железу аппаратом является поверхностная грудная фасция, которая прикрепляется по всей линии ключицы, спускаясь, она делится на два листка, охватывающих железу, образуя её капсулу. Между глубоким листком фасции, покрывающим заднюю поверхность железы и апоневрозом, покрывающим переднюю поверхность большой грудной мышцы, располагается ретромаммарное пространство, выполненное рыхлой жировой клетчаткой. Это создаёт условия для значительной подвижности железы и обуславливает течение патологических процессов. При маститах гной может прорваться в ретромаммарное пространство. При прорастании рака в ретромаммарное пространство и распространении метастазов, железа становится неподвижной и прочно фиксируется к грудной стенке.

Анатомическая характеристика

Молочную железу принято делить на четыре квадранта: верхне-наружный, нижне-наружный, верхне-внутренний и нижне-внутренний. Разница строения четырёх квадрантов заключается в количестве железистых элементов: их больше всего в верхне-наружном квадранте, затем они убывают от верхне-внутреннего к нижне-наружному, меньше всего их в нижне-внутреннем квадранте. Это отражается на частоте развития опухолей в отдельных квадрантах железы.

Молочная железа состоит из 15 – 20 альвеолярно-трубчатых желез, окружённых рыхлой соединительной тканью и жировой клетчаткой. Каждая доля железы имеет свой выводной проток (ductus lactiferous). Выводной проток вблизи наружного отверстия веретенообразно расширяется, образуя молочный синус (sinus lactiferous), диаметром 7 – 8 мм.

По направлению вглубь железы млечные протоки разветвляются, переходя в альвеолярные ходы с многочисленными боковыми выпячиваниями – альвеолами, диаметром от 0,05 до 0,07 мм.

Кровоснабжение молочной железы

Артериальное кровоснабжение молочная железа получает в основном из трёх источников: a. mammaria interna (ветвь a. subclaviae), a. thoracica lateralis (ветвь a. axillaris) и aa. intercostales (от 3ей до 7ой). Все артерии молочной железы анастомозируют между собой и окружают артериальной сетью железистые дольки и протоки.

Венозные сосуды следуют по путям артериальных и вливаются в подмышечную, подключичную, во внутреннюю грудную и верхнюю полую вены. Это создаёт благоприятные условия для проникновения раковых эмболов в лёгкие, а связь между межрёберными и позвоночными венами, создаёт условия для проникновения раковых эмболов в кости таза.

Лимфоотток

Лимфатические сосуды молочной железы хорошо развиты и могут быть разделены на две группы: лимфатические сосуды кожи молочной железы и лимфатические сосуды паренхимы железы. Капиллярная лимфатическая сеть, расположенная непосредственно в коже и премаммарной клетчатке, лучше развита в области наружных квадрантов железы, образуя в области околососкового кружка поверхностное ареолярное сплетение лимфатических сосудов. Лимфатические сосуды паренхимы железы более крупные, они образуют сплетения во внутри дольковой и околожелезистой клетчатке, в самой железе и по ходу протоков и кровеносных сосудов имеются сети лимфатических капилляров.

Отводящие лимфатические сосуды проходят по направлению от околососкового кружка в глубокое ареолярное сплетение, анастомозирующее с поверхностными кожными лимфатическими сосудами (этим объясняется ранняя инфильтрация кожных сосудов при метастазировании злокачественных опухолей – «кожная дорожка» метастазов). Из сплетений образуются более крупные отводящие лимфатические сосуды, которые проходят вдоль наружного края и передней поверхности фасциального влагалища большой грудной мышцы или интрафасциально. Они связаны многочисленными анастомозами с лимфатическими сосудами кожи и подкожной клетчатки брюшной стенки, противоположной молочной железы, с сосудами межреберных промежутков.

Основным путем оттока лимфы от молочной железы является подмышечный путь – по направлению к большой группе подмышечных лимфатических узлов (в этом направлении дренируется около 4/5 лимфы). Подмышечная группа состоит из 20 – 40 лимфатических узлов, которые по топографоанатомическому признаку можно разделить на 5 групп:

1) латеральные лимфоузлы (nodi lymphatici axillares laterales) лежат у наружной стенки подмышечной полости, медиальное сосудисто-нервного пучка, и принимают лимфу от верхней конечности;

2) центральные лимфоузлы (nodi lymphatici axillares centrales) располагаются в центре основания подмышечной впадины под собственной фасцией вдоль подмышечной вены и являются самыми крупными узлами. В них сливаются лимфатические сосуды области;

3) пекторальные, или медиальные лимфоузлы (nodi lymphatici axillares pectorales) находятся на передней зубчатой мышце по ходу vasa thoracica lateralia. Они принимают лимфу от переднебоковой поверхности груди и живота (выше пупка), а также от молочной железы. Один узел (или несколько узлов) этой группы лежит на уровне III ребра под краем большой грудной мышцы и выделяется особо (узел Зоргиуса). Эти узлы часто первыми поражаются метастазами рака молочной железы;

4) подлопаточные, или задние лимфоузлы (nodi lymphatici axillares subscapulares) лежат по ходу подлопаточных сосудов и принимают лимфу от верхней части спины и задней поверхности шеи;

5) апикальные лимфоузлы (nodi lymphatici axillares apicales) лежат в trigonum claviculare вдоль подмышечной вены и принимают лимфу из нижележащих лимфатических узлов, а также от верхнего полюса молочной железы.

Строгой последовательности впадения в узлы отводящих лимфатических сосудов нет: они могут заканчиваться в узлах, расположенных на 2 – 3-м зубце верхней зубчатой мышцы (узлы Зоргиуса), но могут проходить и к узлам других групп. В случае нарушения оттока по основному подмышечному пути (что может произойти в результате блокады лимфатических сосудов множественными метастазами) усиливается отток лимфы по дополнительным путям; подключичному – в подключичные узлы, транспекторально – через большую грудную мышцу и интрапекторально – по лимфатическим сосудам, огибающим край большой грудной мышцы, в межмышечные и подключичные узлы, парастернально – в лимфатические узлы по ходу внутренних грудных артерий и вен через межреберья (чаше второе-третье), в надключичные и шейные и аналогичные лимфатические узлы противоположной стороны; а также – в лимфатическую сеть предбрюшинной клетчатки с последующими связями с сосудами других областей.

Рак молочной железы склонен к раннему лимфогенному метастазированию. Основной путь – подмышечно-подлопаточно- подключичный. Однако метастазы могут поражать подключичные лимфоузлы, минуя подмышечные. Центральный рак, располагающийся во внутренних квадрантах, поражает также парастернальные лимфоузлы, расположенные за реберными хрящами по ходу внутренней грудной артерии (парастернальный путь). Дальнейшее распространение опухоли ведет к поражению надключичных, шейных лимфоузлов и лимфоузлов средостения. Существуют еще два пути метастазирования, встречающиеся очень редко: перекрестный путь – в подмышечные лимфоузлы противоположной стороны, и путь Герота – в ворота печени (скорее всего, лимфогенным не являющийся).

Иннервация молочной железы

Иннервация молочных желез обеспечивается за счёт шейного и плечевого сплетений, межрёберных нервов, соответствующих отделов пограничного симпатического ствола.



Перикард


Перикард представляет собой серозный мешок, в котором помещаются сердце и сосуды. Задняя стенка перикарда имеет наиболее сложное строение. В ней проходят легочные артерии и вены, а вверху на стыке с передней стенкой – аорта и верхняя полая вена. Здесь же по крупным сосудам, образуя складки, париетальный листок серозного перикарда переходит в эпикард. Переход на аорте и легочных артериях – аортальная переходная зона. Венозная переходная зона включает вертикальные складки: правую и левую. Правая вертикальная складка включает правые легочные вены, верхнюю и нижнюю полые вены. Левая вертикальная складка – верхнюю и нижнюю левые легочные вены. Завороты перикарда образуются в области артериальной и венозной переходных зон. К ним относятся передний верхний заворот (между передней стенкой перикарда и передней поверхностью восходящей аорты), позадиаортальный заворот (вдоль задней стенки аорты), заворот верхней полой вены (позади верхней полой вены). Со стороны заворота верхней полой вены можно выделить и перевязать правую легочную артерию.

Пазухи перикарда представлены поперечным и косым синусами. Поперечный синус перикарда ограничен спереди и сверху – восходящей аортой и легочным стволом, сзади – париетальным листком задней стенки перикарда с лежащей позади него правой легочной артерией, снизу и сзади – правым и левым предсердиями. Вводя палец в поперечный синус, можно обойти восходящую аорту и легочный ствол сзади. Косой синус перикарда располагается кпереди от нижнего отдела задней стенки перикарда. Он ограничен спереди – задней поверхностью левого предсердия, сзади – задней стенкой перикарда, с боков – правой и левой вертикальными переходными складками, с заключенными в них нижней полой веной и правыми и левыми легочными венами, сверху – горизонтальной складкой. Вход в синус виден, если приподнять сердце за верхушку.

Легочные артерии проходят в полости перикарда выше поперечного синуса. Длина правой легочной артерии в полости перикарда велика и составляет от 3 до 4 см, что позволяет произвести ее перевязку в аорто-кавальном и кава-кавальном промежутке. Длина левой легочной артерии в полости перикарда чрезвычайно мала, так как перикард прикрепляется или к устью левой легочной артерии, или не дальше 5 мм от устья, в связи с чем ее перевязка в полости перикарда бывает очень сложна. Легочные вены справа в полости перикарда имеют очень малую длину, всего 2 – 3 мм, и сразу уходят кзади за правое предсердие. Легочные вены слева имеют длину более 5 мм, и хорошо видны через заднюю стенку перикарда. Перевязка левых легочных вен, как правило, затруднений не вызывает.



Плевра



Легкие заключены в плевральные полости – мешки с отрицательным атмосферным давлением. Средостение также располагается в полости груди и имеет положительное атмосферное давление. Такая разница в давлении способствует регулированию дыхания, кровообращения и сердечно-сосудистой деятельности. Париетальная плевра на корне легких переходит в висцеральную, тесно сращенную с поверхностью легких, и проникающую в междолевые щели. Плотное сращение висцеральной плевры с легочной тканью зависит от находящейся здесь подплевральной соединительной ткани, которая делит ее на сегменты и субсегменты.

Давление в плевральной полости на 5 – 6 см водного столба ниже атмосферного и обозначается как отрицательное. При пневмотораксе, плеврите, эмпиеме плевры, злокачественных новообразованиях плевры полость может заполняться воздухом и жидкостью. Чувствительные нервы париетальной плевры связаны с нервами средостения, брюшной полости и плечевого пояса. При поражениях перечисленных органов и частей тела могут развиваться функциональные нарушения париетальной плевры и болевые ощущения при дыхании.

Париетальная плевра

По расположению париетальная плевра делится на реберную, диафрагмальную и медиастинальную. Каждый из этих листков обладает специфическими морфофункциональными особенностями и отношением к подплевральной клетчатке и внутригрудной фасции. Реберная плевра прилежит к внутренней поверхности ребер и межреберным промежуткам. Она прилежит спереди к задней стенке грудины, сзади – к головкам ребер и боковым поверхностям грудных позвонков, внизу переходит на диафрагму в виде диафрагмальной плевры. Спереди у грудины, сзади у позвоночника переходит в медиастинальную плевру. В области верхнего грудного отверстия располагается купол париетальной плевры, который выпячивается на шею.

Степень сращения внутригрудной фасции и париетальной плевры различна. По степени фиксации плевры выделяют пять областей.

1. Купол плевры и область от I до IV ребра. Плевра прикреплена слабо, между внутригрудной фасцией и париетальной плеврой имеется выраженный слой рыхлой клетчатки. Сама плевра прочная и легко отслаивается. При отслойке купола плевры необходимо учитывать расположение подключичных артерии и вены, нервов плечевого сплетения, диафрагмального нерва, сзади – звездчатого симпатического узла.

2. Околопозвоночная область расположена на 5 – 6 см справа и слева от позвоночника. Под плеврой здесь имеется рыхлая соединительная ткань. Межреберные сосуды и нервы в этой области покрыты соединительной тканью и внутригрудной фасцией. Только симпатический нерв и его ветви непосредственно соприкасаются с париетальной плеврой. Это существенно при симпатэктомии 1 – 2 грудных узлов.

3. Область реберных хрящей простирается от линии соединения ребер с реберными хрящами до передней переходной складки плевры. От I до III реберного хряща под плеврой имеется значительный слой рыхлой соединительной ткани и плевральный листок легко отслаивается. От IV до VII реберного хряща плевра тесно соприкасается с внутригрудной фасцией и отделяется с трудом. При отслаивании правого плеврального листка в этом отделе часто повреждается плевра или мышечно-диафрагмальная артерия. В нижнем отделе левый листок отсутствует и замещен перикардом.

4. Область от IV до VII ребра и от углов ребер до соединений с реберными хрящами характеризуется прочным прикреплением париетальной плевры к внутригрудной фасции.

5. Область от VII ребра до диафрагмы – наиболее прочное прикрепление париетальной плевры, где полностью отсутствует рыхлая соединительная ткань.

Медиастинальная плевра

Она расположена в сагиттальной плоскости от грудины спереди до боковой поверхности позвоночника сзади и покрывает с каждой стороны органы средостения. Спереди и сзади она переходит в реберную, а снизу – в диафрагмальную плевру. В области ворот легких медиастинальная плевра переходит в висцеральную, образуя переходную плевральную складку. Переходная плевральная складка охватывает элементы корня легкого спереди, сверху и сзади. Нижняя поверхность корня легкого плеврального покрова не имеет, а переходные складки с передней и задней поверхности корня спускаются вниз, соединяются и образуют легочную связку. Легочная связка тянется в вертикальном направлении вниз к диафрагме почти до нижнего края легкого.

В верхнем отделе справа медиастинальная плевра покрывает вилочковую железу, верхнюю полую вену, плечеголовную вену, подключичную артерию и подключичную вену, диафрагмальный нерв, частично правый главный бронх. В верхнем отделе слева медиастинальная плевра покрывает вилочковую железу, плечеголовную вену, подключичную артерию и подключичную вену, диафрагмальный нерв, частично левый главный бронх, аортальные лимфоузлы.

В нижне-переднем отделе медиастинальная плевра справа покрывает перикард, диафрагмальный нерв, корень легкого, слева перикард, корень легкого, диафрагмальный нерв. В нижне-заднем отделе медиастинальная плевра справа покрывает правую стенку пищевода, прилежит к аорте, непарной вене. В месте прикрепления медиастинальной плевры справа к аорте и непарной вене позади плеврального листка лежит грудной лимфатический проток, где возможен его отрыв. Медиастинальная плевра слева покрывает левую стенку пищевода, нисходящую аорту, блуждающий нерв.

Купол плевры. Купол плевры представляет собой часть париетальной плевры, заполненную верхушкой легкого. Вершина купола плевры выстоит из грудной клетки в область шеи на 3 – 4 см выше переднего конца I ребра, или на 2 – 3 см выше ключицы, а сзади – находится на уровне шейки I ребра или остистого отростка VII шейного позвонка. На шее плевральный купол прилежит сзади – к головке и шейке I ребра, к длинным мышцам шеи и нижнему шейному (звездчатому) узлу; снаружи – к передней и средней лестничным мышцам, плечевому сплетению; спереди – к подключичной артерии и подключичной вене, внутренней грудной и позвоночной артериям; снутри – к общей сонной артерии, трахее и пищеводу.

Поддерживающие связки, укрепляющие купол плевры, представлены поперечно-плевральной связкой (между VI и VII шейными позвонками и куполом плевры – рудиментарной), реберно-плевральной (от позвоночного конца I ребра) и позвоночно-плевральной (от передней поверхности тела I грудного позвонка). Полное освобождение верхушки легкого происходит при пересечении фиксирующих связок.



Хирургическая анатомия легких



Эмбриогенез дыхательной системы



Эмбриогенез трахеи, бронхов и легких тесно связан с развитием пищеварительного тракта. На 3-й неделе зародышевой жизни у эмбриона длиной 7 мм органы дыхания закладываются в виде непарного выпячивания эпителия на вентральной стенке глоточной части передней кишки. В это выпячивание врастает мезенхима, из которой затем образуются хрящи, мышцы, сосуды и соединительная ткань. На 4-й неделе формируется зачаток гортани, трахеи, бронхов и двух легких. У 5-недельного зародыша уже четко определяются эпителиальная часть трахеи и главных бронхов, покрытая мезенхимальными клетками, называемыми предхрящем. Образование хрящей и формирование перепончатой части начинаются в конце 2-го месяца эмбриональной жизни. К началу 3-го месяца хрящевой остов выражен достаточно четко, формируется гладкая мускулатура трахеи и бронхов. На 4-м месяце появляются зачатки слизистых желез, к концу 5-го месяца все основные элементы дыхательной трубки полностью формируются. У 6-месячного плода появляется реснитчатый эпителий.



Общая характеристика легких



Легкие разделяются на доли междолевыми щелями с находящимися в них листками висцеральной плевры, которые не доходят на 1 – 2 см до корня легкого.

Правое легкое состоит из трех долей: верхней, средней и нижней. Косая междолевая щель отделяет нижнюю долю правого легкого от верхней и средней. Поперечная междолевая щель отделяет среднюю долю от верхней. Кроме поперечной и косой междолевой щели могут быть обнаружены дополнительные щели, отделяющие отдельные сегменты верхней, средней и нижней доли. Левое легкое состоит из двух долей: верхней и нижней, разделенных косой междолевой щелью.

Корни легких состоят из легочных сосудов, бронхов, нервов и лимфатической системы. К корню правого легкого спереди прилежит верхняя полая вена, отделенная от легочной артерии и верхней легочной вены заворотом перикарда. Кнутри от верхней полой вены проходит восходящая аорта. Позади корня правого легкого расположена непарная вена, которая идет снизу вверх, а затем, образовав дугу, огибает корень легкого сзади наперед и впадает в верхнюю полую вену со стороны ее задней стенки. Взаиморасположение элементов легочных корней на всем протяжении различно. Справа спереди наиболее поверхностно под плеврой располагается верхняя легочная вена. Сзади и выше находится легочная артерия. Позади и выше артерии располагается главный бронх. Ниже и сзади верхней легочной вены проходит нижняя легочная вена.

Сегментарное строение легких. Бронхолегочные сегменты – участки легочной ткани, более или менее полно отделенный от соседних участков соединительно-тканными перегородками с бронхом четвертого порядка, ветвью легочной артерии и межсегментарными венами. Вершина их смотрит к воротам, основание – к поверхности доли легкого. Каждый сегмент является бронхолегочной единицей, в состав которой входят бронх, артерия и 2 вены: центральная и межсегментарная. Каждый сегмент делится на 2 субсегмента. 3 субсегмента содержатся в 6 сегменте правого и левого легкого, а также в 1 сегменте левого легкого.

Сегментарное строение легких включено в анатомическую номенклатуру. Введены следующие обозначения легочных сегментов.

Правое легкое. Верхняя доля: 1 – верхушечный сегмент, 2 – задний сегмент, 3 – передний сегмент. Средняя доля: 4 – наружный сегмент, 5 – внутренний сегмент. Нижняя доля: 6 – верхушечный сегмент, 7 – внутренний базальный, 8 – передний базальный, 9 – наружный базальный, 10 – задний базальный.

Левое легкое. Верхняя доля: 1 – верхушечнозадний сегмент, 3 – передний сегмент, 4 – верхний язычковый сегмент, 5 – нижний язычковый сегмент. Нижняя доля: 6 – верхушечный сегмент, 8 – передний базальный, 9 – наружный базальный, 10 – задний базальный.

Сверху вниз сегменты обоих легких располагаются в следующей последовательности: спереди – 1 – 3 – 5 – 8, сзади – 1 – 2 – 6 – 10. В левом легком отсутствуют 2 и 7 сегменты. Остальные гомологичны сегментам правого легкого.

Масса легких 900 – 1000 г. при общей емкости легких 6000 – 7000 см3. Объем правого легкого – 55 %, левого легкого – 45 % от общего объема легких. Воздухоносные пути составляют кондуктивную, транзиторную и респираторную зоны. По общепринятой схеме легких R. Weibel насчитывается 23 генерации бронхиального дерева. Кондуктивная зона представлена бронхами и бронхиолами. Бронхи имеют в своем составе кольца или пластинки хряща, а также относительно тонкий гладкомышечный слой. Стенки бронхиол содержат сравнительно большое количество гладких мышц и не содержат хрящи. Кондуктивная зона заканчивается на 16 генерации бронхиального дерева.

Транзиторная зона соответствует всем элементам, которые содержат не только воздухопроводящую часть, но и различное количество альвеол. Она представлена респираторными бронхиолами, альвеолярными ходами и альвеолярными мешочками. Стенка респираторных бронхиол идентична бронхиолам, но к ней примыкают небольшие группы альвеол. Альвеолярные ходы имеют стенку в виде тонкой сетки коллагеновых волокон, полностью открывающейся во множество альвеол. Альвеолярные мешочки замыкаются группой концевых альвеол. Воздухоносные пути кондуктивной и транзиторной зон служат распределителями воздуха в 300 миллионах альвеол респираторной зоны. Альвеолярная поверхность легкого изменяется в пределах между максимальным выдохом и вдохом от 34 до 72 м2. Наибольшую поверхность имеют легочные капилляры (70 м2), где и осуществляется основной газообмен. Эффективному газообмену способствует достаточная длина капилляров (500 – 1550 мкм), минимальное расстояние между кровью и воздухом альвеол.

Легочная артерия и ее ветви, имеющие диаметр не менее 1000 мкм, относятся к артериям эластического типа. Легочные артерии, имеющие диаметр от 1000 до 100 мкм, относятся к артериям мышечного типа. В легочных артериях диаметром менее 100 мкм содержание мышечных волокон прогрессивно уменьшается. Артериолы имеют диаметр 45 мкм и менее. Ширина прекапилляров 20 – 70 мкм. Структура легочной артерии и ее крупных ветвей однотипна. Стенка эластической артерии состоит из 3 оболочек: эндотелий, внутренняя и наружная эластические мембраны, содержащие гладкомышечные клетки и коллагеновые волокна, соединительнотканная наружная оболочка. Стенка мышечной артерии состоит из мышечного слоя, заключенного между двумя эластическими мембранами. В стенке артериол мышечные элементы отсутствуют.

Легочные вены клапанов не имеют. Единственный клапан в области легочной связки – клапан непарной вены в месте ее впадения в верхнюю полую вену. Давление в легочной артерии систолическое – 25 – 30 мм рт. ст. Вследствие этого стенка легочной артерии и ее ветвей очень тонкая и больше напоминает стенку вены. Давление в легочных капиллярах – 15 мм рт. ст. Давление в легочных венах – 5 – 10 мм рт. ст.



Трахея и бронхи



Трахея представляет собой трубку, состоящую из 15 – 20 хрящевых полуколец, дополненных сзади соединительно-тканной перепонкой. Различают шейный и грудной отделы трахеи. Длина трахеи от 8 до 15 см, из которых на грудной отдел приходится от 44 до 62 % длины, до 2/3 длины. У детей грудной отдел трахеи короче шейного и составляет 2/5 длины трахеи. Трахея делится на два главных бронха на уровне IV – VI грудных позвонков, или на уровне прикрепления к грудине II – III ребер. Постоянные источники кровоснабжения трахеи – нижние щитовидные артерии для краниальной половины и бронхиальные артерии для каудальной половины.

Грудной отдел трахеи с вентральной стороны прикрыт остатками вилочковой железы. На уровне I ребра вентральнее трахеи слева направо и несколько каудально проходит левая плечеголовная вена. Непосредственно к стенке трахеи соответственно 8 – 13 хрящам прилежит плечеголовная артерия. Боковые поверхности грудного отдела трахеи граничат с плевральными мешками. При этом, справа между надбифуркационной частью трахеи и листком плевры лежит верхняя полая вена с впадающей в нее над правым главным бронхом дугой непарной вены, а слева – дуга аорты, левая общая сонная артерия и левая подключичная артерия. Между стенками аорты и трахеи лежит карман перикарда. Задняя стенка трахеи на всем протяжении связана с пищеводом, который проходит несколько левее срединной линии. Между трахеей и пищеводом образуются трахеопищеводные борозды, в которых лежат возвратные гортанные нервы.

Эластические структуры трахеи позволяют производить циркулярную резекцию и накладывать анастомоз даже после удаления 8 полуколец. Есть данные об успешном удалении 10 полуколец, или 60 % длины трахеи при отсечении левого главного бронха от трахеи и оставлении левого легкого в состоянии ателектаза или удалении левого легкого. Способ полного удаления трахеи и аутопластики был предложен в 1983 г (B. Akl). По этому способу удаляется левое легкое, формируется аутобронхиальный трансплантат из левого главного бронха с воронкообразным расширением из долевых бронхов, накладываются анастомозы с первым кольцом трахеи и правым главным бронхом. Таким способом возможна реконструкция трахеи при ее полном удалении.

Правый главный бронх делится на верхнедолевой и промежуточный. От промежуточного бронха отходят среднедолевой и нижнедолевой бронхи. Нижнедолевой бронх отдает бронх 6 сегмента и бронх базальной пирамиды. Левый главный бронх делится на верхнедолевой и нижнедолевой. Бронх верхней доли распадается на бронх неполной верхней доли, представленной 1 и 3 сегментами, и бронх язычковых сегментов, являющийся гомологом средней доли справа. Нижнедолевой бронх отдает бронх 6 сегмента и бронх базальной пирамиды.



Артерии легких



Кровоснабжение легких осуществляется по бассейнам легочных и бронхиальных артерий. По бассейну легочной артерии поступает неоксигенированная кровь в легочные капилляры. Основное количество активных лейкоцитов, осуществляющих фагоцитоз, имеющих лизосомальные ферменты, поступает в легкое именно по этому бассейну.

Бассейн легочных артерий и легочных вен содержит большое количество внутрилегочных шунтов, которые могут обеспечить сброс более 5 % минутного объема кровотока, минуя капиллярное русло. Этот защитный механизм позволяет предотвратить развитие альвеолярного отека легких. После обширных резекций легких количество функционирующих внутрилегочных шунтов может значительно возрасти, что нормализует вентиляционно-перфузионные соотношения и давление в ветвях легочной артерии.

Начало легочного ствола (truncus pulmonalis) проецируется на месте прикрепления III реберного хряща к грудине. На уровне II межреберного промежутка слева у грудины в полости перикарда легочный ствол делится на правую и левую легочные артерии. Правая легочная артерия проходит под дугой аорты и позади верхней полой вены, левая легочная артерия сразу покидает перикард. Диаметр правой легочной артерии составляет 2,0 – 2,5 см и он больше, чем у левой легочной артерии 1,8 – 2,0 см, из-за разницы в величине артерий минутный объем кровотока через правое легкое составляет 55 % и через левое легкое – 45%.



Правая легочная артерия в пределах корня легкого лежит впереди правого главного бронха. Ее первой ветвью является передний ствол, который в свою очередь делится на сегментарные артерии к верхушечному и переднему сегментам верхней доли. После отхождения переднего ствола легочная артерия носит название междолевой. Артерия ко второму сегменту отходит от задней поверхности междолевой артерии и проходит позади верхнедолевого бронха. Через 1,0 – 2,5 см от начала междолевой артерии отходит среднедолевая артерия, затем она разделяется на две сегментарные артерии. Легочная артерия во всех случаях прилежит сзади к бронху средней доли. Чаще всего на этом уровне отходит артерия к верхнему сегменту нижней доли. Ниже места отхождения артерии 6 легочная артерия носит название артерии базальной пирамиды, которая участвует в кровоснабжении всех сегментов, составляющих базальную пирамиду.

Левая легочная артерия в полости перикарда имеет очень малую длину, 0,1 – 1,0 см, располагается впереди левого главного бронха. В корне легкого занимает положение над левым главным бронхом. Первая ветвь левой легочной артерии отходит от высшей точки ее верхней полуокружности и кровоснабжает сегменты неполной верхней доли. Следующая за ней артерия язычковых сегментов отходит от передней поверхности легочной артерии позади нижнедолевого бронха. От задней поверхности легочной артерии в 90 % случаев ниже места отхождения язычковой артерии отходит артерия верхнего сегмента нижней доли. Ниже ее места отхождения легочная артерия носит название артерии базальной пирамиды.

Бронхиальные артерии

Кровоснабжение непосредственно легочной ткани осуществляется по ветвям бронхиальных артерий, которые отходят от грудной аорты в количестве 2 – 6, располагаются в стенке главных бронхов и всех их разветвлений. Приток крови по бронхиальным артериям соответствует 1 – 2 % от объема кровотока по легочной артерии. Капилляры бассейна бронхиальных артерий собираются в сегментарные и межсегментарные вены.


Создан 07 июн 2007



  Комментарии       
Имя или Email


При указании email на него будут отправляться ответы
Как имя будет использована первая часть email до @
Сам email нигде не отображается!
Зарегистрируйтесь, чтобы писать под своим ником
 
http://kondikplus.io.ua/ Погода в Киеве Одноклассники.ru - Поиск одноклассников, однокурсников, бывших выпускников и старых друзей
Med-Doc.INFO - Портал для врачей, студентов, пациентов. МамаТато - усе, що ви маєте знати про дітей
Переводчик онлайнMeToYou.Mole.ru — Me To You стафф! CO.KZ WebGroup Занесено в каталог Deport.ru ГЕМОФИЛИЯ. Нужна ваша помощь! SOS! Благотворительный Фонд АДВИТА. Сбор пожертвований на лечение детей, больных онкологическими заболеваниями Шпаргалки для школьников и студентов. Большой архив шпор! Шпоргалки на все предметы! Рефераты! Курсовые! Дипломы!!! Украинская Баннерная Сеть Скачать файл shrek-old.mpg с upload.com.ua
Счетчик посещений Counter.CO.KZ - бесплатный счетчик на любой вкус!
Медицина для лікарів, студентів, пацієнтів.
Врачам, студентам, пациентам медицинский портал, рефераты, шпаргалки медикам, болезни лечение, диагностика, профилактика - Tuesday, 29 May 2007
Банк доноров клеток крови в СПбГМУ. Жизнь ребенка, больного лейкозом, в твоих руках!

Инструкция по уходу за детьми


ЯПлакалъ: Инструкция по уходу за детьми »