ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

 
 

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Е. А. Валдина



ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Щитовидная железа (glandula thyreoidea) состоит из двух долей и соединяющего их перешейка. Перешеек может отсутствовать и тогда доли связаны тонкой соединительнотканной перемычкой.

У 30% людей имеется пирамидальный отросток, который представляет собой узкую долю железы, пирамидальной или конусовидной формы, различной величины. Пирамидальный отросток обычно отходит не точно от средней линии, а от угла между перешейком и долей, чаще левой, и простирается вверх впереди щитовидного хряща, иногда до подъязычной кости.

Щитовидная железа покрыта двумя фасциальными листками.

Внутренний листок или собственная капсула щитовидной железы представляет собой тонкую фиброзную пластинку, которая срастается с паренхимой железы и, посылая отростки в толщу железы, делит ее на отдельные дольки.

Так называемый наружный листок представляет собой висцеральный листок IV фасции шеи, который образует фасциальное влагалище для внутренностей шеи — глотка, пищевод, гортань, трахея и щитовидная железа.

Между капсулой щитовидной железы и влагалищем имеется щелевидное пространство, заполненное рыхлой клетчаткой, в которой лежат артерии, вены, нервы и околощитовидные железы.

Париетальный листок IV фасции лежит спереди и с боков от внутренностей шеи и образует влагалище сосудисто-нервного пучка шеи с обеих сторон.

Таким образом, собственная капсула щитовидной железы не имеет наружного листка. Это обстоятельство имеет большое практическое значение. Дело в том, что споры о способе обработки сосудов щитовидной железы (внутрикапсулярно или внекапсу лярно) объясняются только ошибочным представлением об анатомических особенностях фасциальных листков.

Плотные волокна IV фасции образуют связки, которые фиксируют щитовидную железу к гортани и трахее.

Щитовидная железа охватывает трахею подковообразно. Перешеек лежит спереди от трахеи (на уровне от первого до третьего или от второго до четвертого ее хрящей, а нередко покрывает и часть перстневидного хряща). Его нижний край, при нормальном положении головы, отстоит от яремной вырезки у взрослого человека на 1,5–2 см. Нижние полюсы долей доходят до уровня 5-го или 6-го трахеальных колец, а верхние — до границы между средней и нижней третью щитовидного хряща.

Шейный отдел пищевода лежит сначала по средней линии, позади трахеи, а на уровне С7 (это уровень нижнего края перстневидного хряща) отклоняется влево. Поэтому левая доля щитовидной железы часто прилежит к стенке пищевода (особенно если доля увеличена). Боковые доли железы частично прикрывают общую сонную артерию, которая часто образует на задней поверхности доли вдавление в виде желобка. Увеличенная доля железы оттесняет кнаружи внутреннюю яремную вену, которая может быть распластана на поверхности доли.

Спереди щитовидную железу прикрывают грудино-подъязычная, лопаточно-подъязычная и грудино-щитовидная мышцы (mm. sternohyoidei, sternothyreoidei и omohyoidei).

Кровоснабжение щитовидной железы осуществляется четырьмя артериями — парные верхние и нижние щитовидные артерии. Иногда имеется еще непарная щитовидная артерия.

Верхняя щитовидная артерия (a. thyreoidea superior) обычно отходит от ствола наружной сонной артерии вблизи места ее деления, реже — от бифуркации общей сонной артерии. Иногда она образует общий ствол с подъязычной артерией. Подходя к верхнему полюсу доли щитовидной железы, артерия делится на ветви — наружную, внутреннюю, заднюю и переднюю.

Обычно бывают 2–3 ветви, чаще три.

Наиболее постоянная и самая крупная передняя ветвь, которая хорошо видна при обнаженном верхнем полюсе доли железы. Ее легко принять за основной ствол.

Внутренняя ветвь проходит по верхнему краю перешейка и анастомозирует с одноименной ветвью противоположной стороны.

Нижняя щитовидная артерия (a. thyreoidea inferior) отходит от щитовидно-шейного ствола (truncus thyreo-cervicalis) и является наиболее крупной его ветвью. В редких случаях она отходит непосредственно от подключичной артерии.

Нижняя щитовидная артерия идет сначала вверх по передней поверхности передней лестничной мышцы до уровня перстневидного хряща, затем, образуя дугу, поворачивает внутрь и косо вниз, достигая нижней трети задней поверхности или нижнего полюса доли железы.

Здесь артерия распадается на три ветви: нижнюю, которая идет вдоль нижнего края боковой доли и перешейка к средней линии, где она анастомозирует с такой же ветвью другой стороны; верхнюю, которая поднимается по заднему краю боковой доли и анастомозирует с ветвью верхней щитовидной артерии, и глубокую, уходящую в толщу паренхимы железы.

На протяжении своего горизонтального хода нижняя щитовидная артерия перекрещивает несколько важных анатомических образований: общую сонную артерию, проходящую впереди, позвоночную артерию и вены, лежащие кзади от нее, ствол симпатического нерва, проходящий то впереди, то позади артерии и нижний гортанный (возвратный) нерв. Нижняя щитовидная артерия может отсутствовать (2–3%).

Непарная артерия (a. thyreoidea ima) наблюдается приблизительно в 10% случаев, часто при плохо развитой нижней щитовидной артерии. Обычно она начинается из безымянной артерии (a. аnonyma), иногда — из правой общей сонной артерии или из дуги аорты.

Имеются анастомозы между одноименными верхними и нижними артериями, а также продольные анастомозы, соединяющие верхние и нижние артерии, обычно это задний продольный анастомоз. Самым постоянным анастомозом является расположенная по верхнему краю перешейка артериальная дуга, связывающая между собой все четыре артерии.

Артерии щитовидной железы образуют две системы коллатералей — внутриорганную (за счет щитовидных артерий) и внеорганную (за счет анастомозов с сосудами глотки, пищевода, гортани, трахеи и прилежащих мышц).

Вены щитовидной железы более многочисленны, чем артерии. Верхняя щитовидная вена сопутствует одноименной артерии и часто вместе с подъязычной веной впадает в общую лицевую вену.

Нижние щитовидные вены очень изменчивы.

Вены железы образуют широкое венозное сплетение, наиболее развитое в области нижнего края перешейка и передней поверхности трахеи — непарное венозное сплетение (plexus venosus thy­re­oi­deus impar).

Верхние и средние щитовидные вены впадают во внутреннюю яремную вену, а нижние — в плечеголовную вену.

Иннервация щитовидной железы осуществляется ветвями симпатического, блуждающего, а также подъязычного и языкоглоточного нервов.

Взаимоотношения щитовидной железы с гортанными нервами.

Гортанные нервы являются ветвями блуждающего нерва и имеют смешанное строение — содержат двигательные и чувствительные волокна.

Возвратные гортанные нервы (nn. laryngei recurrentes) отходят от блуждающих нервов и, обогнув дугу аорты слева и под ключичную артерию справа, идут в трахеопищеводной борозде (рис. 1). Справа нерв проходит более поверхностно и кнаружи. Оба нерва у нижних рогов щитовидного хряща входят в гортань. В 60% случаев нерв входит в гортань одним стволом, а в 40% наблюдений — на уровне нижнего полюса железы делится на две и более ветви. Большое практическое значение имеет уровень деления возвратного нерва и взаимоотношения его с нижней щитовидной артерией. Как видно на рис. 2, эти взаимоотношения могут быть самыми причудливыми — нерв может располагаться впереди или позади артерии, охватывать ее спиралеобразно или полукольцом. Об этом следует помнить при перевязке нижних щитовидных сосудов.

Верхний гортанный нерв (n. laryngeus superior) имеет две ветви — наружную и внутреннюю. Наружная ветвь (двигательная) иннервирует слизистую гортани и перстнещитовидную мышцу, которая принимает участие в движении голосовых связок. Внут ренняя ветвь (чувствительная) иннервирует слизистую гортани, надгортанника и частично корень языка.

При перевязке верхней щитовидной артерии возможно повреждение верхнего гортанного нерва, особенно при высоком расположении верхнего полюса доли. Повреждение наружной ветви нерва приводит к ограничению движений соответствующей голосовой связки, а травма внутренней ветви — к парезу надгортанника.

К задней поверхности боковых долей прилежат околощитовидные железы. Обычно их четыре (по две с каждой стороны). Положение их очень непостоянно (cм. главу 20).

Лимфа от боковых долей оттекает в узлы, расположенные спереди и по бокам от трахеи (претрахеальные и паратрахеальные), а также в глубокие шейные лимфатические узлы, которые лежат вдоль внутренней яремной вены, добавочного нерва и поперечной артерии шеи. От перешейка отток лимфы идет преимущественно в претрахеальные и узлы переднего средостения.

Фиброзные прослойки, отходящие от собственной капсулы щитовидной железы, делят ее на дольки, которые состоят из фолликулов. Каждый фолликул представляет собой полый мешочек, заполненный коллоидом.

В паренхиме щитовидной железы различают три вида клеток, которые различаются ультраструктурно, гистохимически и функционально [12]. Основную массу клеток паренхимы железы составляют фолликулярные (А-клетки), которые синтезируют тироксин и трийодтиронин.

В-клетки (клетки Асканази—Гюртле), которые отличаются высокой метаболической активностью и способны накапливать серотонин и другие биогенные моноамины.

И, наконец, околофолликулярные С-клетки, которые продуцируют кальцитонин (тиреокальцитонин).

Физиология щитовидной железы

Щитовидная железа продуцирует йодсодержащие гормоны (тироксин и трийодтиронин) и кальцитонин.

Клетки щитовидной железы синтезируют тиреоглобулин, молекула которого содержит ряд аминокислот и в их числе тирозин. Тирозин и йод являются исходными продуктами для синтеза тиреоидных гормонов.

Йод поступает в организм с пищей и водой. Суточная потребность человека в йоде составляет 150 мкг.

Конечным продуктом биосинтеза и активными гормональными соединениями являются тетрайодтиронин, или тироксин (Т4), и трийодтиронин (Т3), которые отличаются содержанием йода (четыре и три атома йода соответственно).

Щитовидная железа секретирует Т4 в 10–20 раз больше, чем трийодтиронина. Но при этом активность трийодтиронина в 3–5 раза превышает активность тироксина. В норме более 99,95% Т4 и более 99,5% Т3 связаны с белками плазмы. В то же время биологически активными являются проникающие через клеточные мембраны транспортные свободные формы гормонов. Поскольку Т3 связан с белками менее прочно, чем Т4, биологическая активность его выше. Существует даже мнение, что тироксин не обладает собственной биологической активностью и его следует рассматривать как прогормон [44, 83]. Действительно, около 80% Т4 подвергается монодейодированию (теряет один атом йода) и превращается в Т3. Этот процесс происходит преимущественно в печени и почках. Основное количество трийодтиронина (80%) образуется вне щитовидной железы путем дейодирования Т4. Щитовидная железа секретирует только 20% необходимого количества Т3. Однако биологический эффект тиреоидных гормонов предполагает наличие Т3 и Т4, обладающих взаимодополняющим действием. Для получения максимального эффекта действия тиреоидных гормонов наличие тироксина совершенно необходимо [13, 44].

Тиреоидные гормоны оказывают воздействие на все системы организма. Они особенно важны для развития ЦНС. Достаточное количество тироксина является непременным условием нормального развития головного мозга новорожденного.

Тиреоидные гормоны влияют на деятельность сердечно-сосудистой системы.

Признаком тиреотоксикоза является тахикардия, а при гипотиреозе возникает брадикардия.


Создан 07 июн 2007



  Комментарии       
Имя или Email


При указании email на него будут отправляться ответы
Как имя будет использована первая часть email до @
Сам email нигде не отображается!
Зарегистрируйтесь, чтобы писать под своим ником
 
http://kondikplus.io.ua/ Погода в Киеве Одноклассники.ru - Поиск одноклассников, однокурсников, бывших выпускников и старых друзей
Med-Doc.INFO - Портал для врачей, студентов, пациентов. МамаТато - усе, що ви маєте знати про дітей
Переводчик онлайнMeToYou.Mole.ru — Me To You стафф! CO.KZ WebGroup Занесено в каталог Deport.ru ГЕМОФИЛИЯ. Нужна ваша помощь! SOS! Благотворительный Фонд АДВИТА. Сбор пожертвований на лечение детей, больных онкологическими заболеваниями Шпаргалки для школьников и студентов. Большой архив шпор! Шпоргалки на все предметы! Рефераты! Курсовые! Дипломы!!! Украинская Баннерная Сеть Скачать файл shrek-old.mpg с upload.com.ua
Счетчик посещений Counter.CO.KZ - бесплатный счетчик на любой вкус!
Медицина для лікарів, студентів, пацієнтів.
Врачам, студентам, пациентам медицинский портал, рефераты, шпаргалки медикам, болезни лечение, диагностика, профилактика - Tuesday, 29 May 2007
Банк доноров клеток крови в СПбГМУ. Жизнь ребенка, больного лейкозом, в твоих руках!

Инструкция по уходу за детьми


ЯПлакалъ: Инструкция по уходу за детьми »