Лекции по хирургии МИ УАНМ

 
 

Лекции по хирургии МИ УАНМ

Артерії



Облітеруючий ендартеріїт
Облітеруючий ендартеріїт — це захворювання судин нейрогу¬морального генезу, що розпочинається з ураження периферичних артерій і призводить до облітерації їх просвіту.
Етіологія і патогенез
В етіопатогенезі облітеруючого ендартеріїту значну роль відіграє послідовний або ж одночасний вплив таких факторів, як низька тем¬пература, нікотинова інтоксикація, механічна травма та ін. Зміни в стінках судин призводять до автоімунних процесів, які значно поси¬люють проліферативні процеси інтими судин. Першими уражаються судини, які живлять артерії, що призводить до порушення інтракапілярного кровотоку і підвищення проникності стінок, що викликає появу болю і реакцій симпатико-адреналової системи. Остання зумов¬лює спазм регіонарних судин, сповільнення кровотоку, гіперкоагуляцію і в кінцевому результаті — некроз тканин.

Патоморфологія
Морфологічною основою облітеруючого ендартеріїту є гіперпла¬зія інтими переважно магістральних судин нижніх кінцівок, яка при¬зводить до звуження й облітерації просвіту артерій. Останнє спричи¬няє гіпоксію кінцівок і завершується дистрофічними змінами аж до некрозу. Гістологічно виявляють розростання інтими за типом молодої грануляційної тканини, яка з часом перетворюється в зрілу сполучну тканину, багату реканалізованими судинами з добре вираженою ен-дотеліальною вистілкою.
Класифікація (за А.М. Шабановим, 1983)
У перебігу облітеруючого ендартеріїту виділяють стадії:
1 — ішемічна;
2 — трофічних розладів;
3 — виразково-некротична;
4 — гангренозна.
Симптоматика і клінічний перебіг
Симптом переміжної кульгавості є кардинальним у діагностиці облітеруючих поражень судин кінцівок. Поява цього симптому зумов¬лена ішемією м'язів, потреба яких у кисні збільшується при ході, тоді як кровобіг у капілярах при цьому залишається на попередньому рівні. Суттєва роль тут належить судинному спазму. Характер больових відчуттів при переміжній кульгавості залежить від локалізації ішемії. Так, біль на підошовній поверхні ступні та в пальцях буває пекучим. У ділянці гомілкових м'язів він часто судомний або ниючий. Больові відчуття в м'язах стегна можна охарактеризувати як відчуття втоми або слабості. Швидке наростання інтенсивності переміжної кульга¬вості є попередником ішемічного болю в спокої, виразок, гангрени.
Для облітеруючого ендартеріїту характерним є постійний нию¬чий біль на ранніх стадіях захворювання. Його появу пов'язують із подразненням остеорецепторів ішемізованих кісток ступні.
Мерзлякуватість можна вважати патологією при наявності аси¬метрії чутливості кінцівок до холоду і при появі цього симптому в теплу пору року або в теплому приміщенні. Відчуття змерзання з'яв¬ляється одночасно з об'єктивним похолоданням шкіри, розладами чутливості й болем.
Парестезії. Недостатність кровобігу впливає і на функції нер¬вової системи. Прояви цього часто бувають у вигляді судом і парестезій нижніх кінцівок (оніміння, повзання мурашок, поко¬лювання), які треба розцінювати як ознаки ішемії.
Втомлюваність виникає внаслідок генералізованого спазму колатеральних судин при ходьбі й фізичному навантаженні.
Зміна кольору шкірних покривів. Залежно від розладів пери¬феричного кровобігу шкіра може бути блідого, синюшного, багрово-синюшного кольору. На пізніх стадіях, коли з'являються не тільки функціональні, але й органічні порушення прохідності основного ар¬теріального стовбура, а колатеральний кровобіг ще не розвинений, блідість шкіри стає різко вираженою і набуває стійкого характеру.
Місцева гіперемія шкіри з ціанозом виникає при некротичних змінах, що супроводжуються запальною реакцією. Це так звана "холодова гіперемія" тканин без підвищення температури, що виникає внаслідок порушення кровопостачання. Разом із тим, тромбоз вен, некроз і гангрена головним чином проявляються ціанозом і темно-бу¬рим кольором шкіри.
Трофічні зміни. У початкових періодах захворювання у та¬ких хворих виникає виражена пітливість ніг, яка в наступних стадіях захворювання поступово зникає. Шкіра в них втрачає свою звичайну еластичність, стає сухою, складчастою, на ній з'явля¬ються тріщини й омозоління. Нігті трофічно змінені — потемнілі, деформовані, із сповільненим ростом. Ці ж зміни призводять до розвитку плоскої ступні, атрофії м'язів і проявів дифузного або плямистого остеопорозу ступневих і гомілкових кісток.
Набряк тканин є постійним супутником некрозу та гангре¬ни. При цьому значну роль відіграють артеріовенозні та лімфовенозні анастомози. Швидке скидання артеріальної крові у венозне русло призводить до підвищення венозного тиску й по¬силення транссудації. Це підвищує гіпоксію тканин і сприяє на¬громадженню недоокислених продуктів.
Венозна система при облітеруючому ендартеріїті також втягується в патологічний процес — виникають тромбофлебіти, що погіршують артеріальний кровобіг. Спазм артерій, що супроводжує тромбоф¬лебіт, викликає ціаноз. Це зумовило назву "синій тромбофлебіт".
Некроз тканин і гангрена кінцівки. Виразки при облітеруючому ендартеріїті мають характерний вигляд: вони круглі, краї і дно по¬криті блідо-сірим нальотом без будь-яких ознак регенерації та епітелізації. Шкіра навколо стоншена, на зразок "пергаменту", си¬нюшна або багрово-синюшна, з маловираженими проявами запален¬ня. Виразки досить болючі, причому біль особливо турбує вночі. Про¬гресування некрозу призводить до розвитку гангрени, а поширенню останньої в проксимальному напрямку передує набряк тканин.
Варіанти клінічного перебігу й ускладнення
Перебіг захворювання та вираження симптомів залежать від стадії. При ішемічній стадії спостерігають втомлюваність ніг під час ходьби, мерзлякуватість, парестезії й судоми в м'язах. Об'єк¬тивно відзначають зміну кольору і температури шкіри ступень, лабільність судинних реакцій, збереження пульсації та блідість фону капіляроскопічної картини. Ангіограма без патологічних змін.
Стадії трофічних розладів притаманні різка втомлюваність і мерзлякуватість ніг, виражені парестезії та поява болю при ходьбі у вигляді "переміжної кульгавості". При об'єктивному обстеженні спос¬терігають блідість або ціаноз шкіри ступень, порушення росту нігтів, їх деформацію, зміни шкіри на зразок "пергаменту", випадіння во¬лосся, зниження температури шкіри та зменшення аж до відсутності пульсової хвилі на артеріях ступень. При капіляроскопії в таких хво¬рих можна спостерігати зменшення кількості капілярів і спазм артеріальної частини капілярної петлі. На артеріограмі виявля¬ють оклюзію артерій гомілки.
Для виразково-некротичної стадіі характерними є постійний свердлячий біль у спокої, що посилюється в горизонтальному по¬ложенні. У ділянці пальців ступень виникають виразки. Ходьба різко утруднена, сон порушений, апетит відсутній. Досить часто до ви¬разкового процесу приєднуються також явища висхідного тром¬бофлебіту та лімфангіїту. Чітко виражені атрофія м'язів, блідість шкірних покривів (ціаноз у ділянці виразок), зниження температу¬ри шкіри й відсутність пульсу на артеріях ступень. Трофічні розла¬ди мають місце не тільки на шкірі, але й у кістках (плямистий остеопороз). На артеріограмі можна побачити оклюзію двох або навіть трьох артерій гомілки. При капіляроскопії наявний блідий або ціа-нотичний фон, зменшення кількості капілярів і їх деформація.
Гангренозну стадію характеризують, насамперед, симптоми токсемії. Хворі не сплять ні вдень, ні вночі. Гангрена, що виникла, може перебігати як волога або суха. При цьому мають місце не¬кроз м'яких тканин, а часто і кісток ступень, набряк гомілки, вис¬хідний лімфангіїт, тромбофлебіт і паховий лімфаденіт. Температу¬ра шкірних покривів кінцівки при сухій гангрені звичайно зниже¬на, при вологій — може бути нормальною. На ангіограмі — оклю-зія артерій стопи, гомілки, а нерідко і стегнової артерії.
Серед ускладнень облітеруючого ендартеріїту найчастіше зустрічаються артеріальний тромбоз і гангрена кінцівок. Суха ган¬грена частіше виникає там, де мало або зовсім немає м'язів та слабо розвинена підшкірна жирова клітковина. Демаркаційна лінія в таких випадках чітка, вздовж її краю спостерігають незначну зону запалення. Волога ж гангрена має місце в тих випадках, коли на фоні хронічної артеріальної недостатності виникає тром¬боз судин. Останній може розвинутись в артеріях не тільки ступні, але й гомілки. Кінцівка в таких хворих набрякла, шкіра на ній напружена, крізь її блідий фон просвічуються сині смуги вен. Де¬маркаційна лінія в таких ситуаціях, як правило, виражена до¬сить слабо. В умовах вологої гангрени виникає виражений синд¬ром загальної токсемії.

Тактика і вибір методу лікування
Завдання лікування облітеруючого ендартеріїту, залежно від стадії перебігу хвороби, можуть змінюватись, проте основним зав¬жди повинно залишатись відновлення або покращання капілярного кровобігу.
Консервативна терапія. Хворим вводять судинорозширювальні препарати міотропної дії. До них варто віднести папаверин, галідор, андекалін, вазодилан. Найбільшого поширення набув папаверин, механізм дії якого зводиться до його адсорбції на поверхні гладко-м'язових волокон і зміни потенціалу та проникності їх мембран. При цьому покращується обмін у м'язах судинної стінки і розширюється їх просвіт.
Гангліоблокуючі засоби, до яких відносять бензогек-соній, мідокалм, ганглерон, димеколін, пентамін, здійсню¬ють тимчасову блокаду веге¬тативних вузлів, перерива¬ють еферентні судинозвужу¬вальні імпульси та знижують тонус спазмованих судин.
Десенсибілізуючі засоби (димедрол, піпольфен, діазолін, супрастин, тавегіл) блокують вплив гістаміну й призводять до судинорозширювального ефек¬ту, зменшуючи при цьому про¬никність і ламкість судинної стінки.
До препаратів, що впли¬вають на реологічні властивості крові, відносять декстрани (реополіглюкін, поліглюкін). Вони знижують в'язкість крові, по¬переджують агрегацію формених елементів, зменшують загаль¬ний периферичний опір, підвищують фібринолітичну активність крові. Реологічні властивості крові покращують також антикоагу¬лянти (прямої та непрямої дії) та антиагреганти (аспірин).
Засоби, що впливають на мікроциркуляцію, призначені для відновлення кровобігу на рівні капілярів, артеріол, венул, ліквідації підвищеної їх проникності й інактивації гістаміну і серотоніну в тка¬нинах. До таких препаратів відносять трентал, пармідин, нікотинову кислоту, солкосерил, актовегін.
Гормональні препарати. Застосування глюкокортикоїдів при облітеруючому ендартеріїті виправдане з точки зору їх десенсибілі¬зуючої і протизапальної дій. Проте при цьому треба застерегти, що тривале й безсистемне їх призначення може призвести до стійкого зниження секреції гормонів і гіпотрофії кортикального шару наднир¬кових залоз. Оптимальним варіантом застосування гормональних препаратів у таких випадках треба вважати призначення анаболічних гормонів (неробол, ретаболіл, метиландростендіол). Вони, з однієї стор.они, не мають специфічного гормонального "забарвлення", а з іншої — здатні покращити білковий, жировий, водно-сольовий обмін і процеси регенерації при трофічних виразках.
У процес лікування включають також фізіотерапевтичні засоби й оксигенотерапію.
Особливу увагу треба при цьому приділяти блокаді нервових гангліїв, стовбурів і сплетень. Враховуючи ступеневу систему регу¬ляції судинного тонусу, такі блокади можна здійснювати на різних рівнях вегетативної нервової системи: блокада зірчастого, верхньогрудного симпатичних гангліїв, гангліїв поперекового відділу симпатичного стовбура. Застосовують також паранеф-ральні, епідуральні, параартеріальні та внутрішньоартеріальні блокади. Новокаїнові блокади симпатичної нервової системи можна використовувати як з діагностичною, так і з лікувальною метою.
При неефективності консервативної терапії застосовують хі¬рургічне лікування. Найпоширенішим оперативним втручанням у хво¬рих на облітеруючий ендартеріїт є симпатектомія.
Гангліонарна симпатектомія вирішує такі завдання: найповніше і на тривалий час знімає ангіоспазм, ліквідує або значно знижує інтен¬сивність болю. Операція особливо ефективна на початку захворюван¬ня. На наступних стадіях симпатектомія втрачає свою знеболювальну дію. Операцію виконують на фоні консервативного лікування, яке повинно тривати і в післяопераційному періоді. При поперековій сим-патектомії підлягають видаленню 1-3 симпатичні ганглії.
Протипоказаннями до проведення симпатектомії є: 1) атонічні й спастично-атонічні стани капілярів; 2) відсутність ефекту при блоку¬ванні гангліїв; 3) повна непрохідність підколінної артерії; 4) тривалість реактивної гіперемії більше 3 хв; 5) анатомічна й функціональна недостатність колатералей.
При прогресуванні захворювання, виникненні та розвитку ган¬грени проводять ампутацію або екзартикуляцію кінцівки.
Показаннями до неї вважають: прогресуючу вологу гангрену з тяжким синдромом токсемії, гангрену на фоні діабету, гангрену кінцівки при вираженій коронарній недостатності, некроз із пору¬шеннями відтоку крові внаслідок тромбозу венозної системи кінцівки, наявність некрозу в ділянці п'ятки.
Облітеруючий атеросклероз нижніх кінцівок
Облітеруючий атеросклероз нижніх кінцівок — це поширене захворювання з характерним специфічним ураженням артерій еластичного та м'язово-еластичного типів у вигляді вогнищевого розростання сполучної тканини з ліпідною інфільтрацією інтими. У результаті цього виникає порушення кровобігу в тканинах.



Етіологія і патогенез
Серед концепцій розвитку атеросклерозу найвизначнішою є теорія холестериново-ліпідної інфільтрації. В її основі лежить зміна складу плазми крові — гіперхолестеринемія, дисліпопротеїнемія — та пору¬шення проникності артеріальної стінки.
Патоморфологія
В інтимі великих і середнього калібру артерій виникають ліпідні плями та стрічки, фіброзні бляшки з наступним відкладанням каль-цинатів. Гістогенетично виділяють такі стадії: 1) доліпідну; 2) ліпої-дозу; 3) ліпосклерозу; 4) атероматозу; 5) виразкування; 6) атеро-кальцинозу. Морфологічні зміни залежать від стану колатералей і мають характер гострого або хронічного патологічних процесів. Звуження просвіту судин поєднується з їх спазмом. Спазми прояв¬ляються перехідним болем, стійкі звуження — атрофією тканин і склерозом. При повній облітерації артеріального стовбура або у випадку його тромбозу як ускладнення розвивається гангрена.
Класифікація (за Фонтане, 1954)
1-й ступінь — повна компенсація (мерзлякуватість, втома, парестезії);
2-й ступінь — недостатність кровообігу при функціональному на¬вантаженні (провідний симптом — переміжна кульгавість);
3-й ступінь — артеріальна недостатність кінцівки в стані спо¬кою (основний симптом — постійний або нічний біль);
4-й ступінь — виражена деструкція тканин дистальних відділів кінцівки (виразки, некроз, гангрена).
Класифікація за 0.0. Шалімовим і М.Ф. Дрюком (1977)
Нозологічний діагноз доповнюють індексами, що вказують лока¬лізацію та довжину оклюзії.
А1 — стеноз або оклюзія клубових артерій, біфуркації черевно¬го відділу аорти (синдром Леріша);
А2 — оклюзія термінального відділу черевної аорти до рівня вічка нижньої брижової артерії зі збереженим у ній кровобігом;
А3 — стенозуюче ураження черевної аорти до рівня вічок нир¬кових артерій і перекриття вічка нижньої брижової артерії;
А4 — стенозуючий процес на рівні інтраренального або супра-ренального сегмента черевної аорти до рівня верхньої брижової артерії із втягненням у процес ниркових артерій і клінічним синдромом вазо-ренальної гіпертензії;
А5 — стенозуючий процес супраренального відділу черевної аорти з оклюзією верхньої брижової артерії;
А6 — стенозуючий процес супраренального відділу черевної аорти з оклюзією черевного стовбура (ознаки хронічної абдомінальної ішемії);
В — стенозуючий процес стегнового сегменту;
С — стенозуючий процес підколінного і гомілкового сегментів.
Симптоматика і клінічний перебіг
Симптоми періодичної ішемії. У хворих з облітеруючим атеро¬склерозом нижніх кінцівок при фізичному навантаженні на м'язи ніг (швидка хода, біг) звичайно виникають прояви недостатності крово¬обігу, що мають назву переміжна кульгавість. У зв'язку з появою інтен¬сивного болю в м'язах гомілки хворий змушений зупинитися. Через декілька хвилин біль зникає і він може знову пройти таку ж відстань.
Постійний біль (біль спокою) виникає при значно вираженій недостатності кровообігу в ногах у стані функціонального спокою. Біль буває настільки інтенсивним, що часто його не вдається вгамувати, купірується лише прийомом наркотичних анальгетиків. Вночі, як пра¬вило, він посилюється. Хворий спить або з опущеними ногами, або ж сидячи із зігнутими в колінних суглобах кінцівками. Після 10-14 днів постійного перебування в сидячому положенні розвивається набряк гомілок і ступень. Шкіра пальців ступні бліда або мармурова із си¬нюшним фоном,холодна на дотик.
Деструктивні зміни дистальних відділів кінцівки вважають кінцевим проявом тяжкої ішемії тканин. Вона може проявлятися як вогнищевими некрозами, трофічними виразками, так і гангреною пальців або ступні. Розвиткові таких змін звичайно передує тривалий період захворювання з переміжною кульгавістю, зміною кольору і температури шкіри та трофічними розладами у вигляді атрофії м'язів ступні й гомілки, випадіння волосся, дистрофії та порушення росту нігтів. Некротичні ж зміни спочатку, як прави¬ло, виникають на пальцях ступень. Перед цим у більшості хво¬рих можна спостерігати плямисту синюшність шкіри, що не змінює свого кольору при зміні положення кінцівки.
Проба Ратиюва. Хворий лежить на спині з випрямленими і підня¬тими під кутом 4 5 ° ногами. У цьому положенні йому рекомендують протягом 2 хв робити згинально-розгинальні рухи в гомілково-ступне¬вих суглобах. При порушенні артеріального кровобігу кінцівки через 5-10 с виникає блідість шкіри ступні й пальців. Хворому пропонують встати. Якщо через 2-3 с після цього шкіра набуває свого поперед¬нього кольору або виникає її гіперемія, і через 5-6 с наповнюються підшкірні вени, то треба вважати, що порушень кровобігу в кінцівці немає або вони незначні. У всіх інших випадках, при збільшенні часу наповнення, можна говорити про порушення кровопостачання тканин нижніх кінцівок.
Відчуття втоми (проба Гольдфлама) або болю Спроба Левіс-Присік) у м'язах гомілки, а також оніміння ступні піднятої ноги з навантажен¬ням є важливим симптомом ішемії. Поява болю в м'язах гомілки при рухах у гомілково-ступневому суглобі через 20 с вказує на поширену оклюзію судин нижніх кінцівок, через 40 с — середній ступінь оклю-зійного ураження судин, 60 с — обмежену оклюзію і більше 60 с — часткову оклюзію артерій.
Проба Леньєль-Лавестіна. Одночасно і з однаковою силою на¬тискають на симетричні ділянки пальців обох кінцівок. В нормі біла пляма, що при цьому виникає, утримується протягом 2-4 с після припинення тиску. Подовження часу вказує на сповільнення капіляр¬ного кровобігу.
Проба Іпсена грунтується на співставленні температури шкіри та інтенсивності її забарвлення. При звуженні артеріол і розширенні капілярів та венул шкіра холодна й ціанотична. При розширенні артеріол і капілярів — тепла й гіперемійована, при розширенні арте¬ріол і звуженні капілярів — тепла й бліда.
Варіанти клінічного перебігу й ускладнення
Синдром Леріша — оклюзія термінального відділу черевної аор¬ти або загальних зовнішніх клубових артерій (тип А) — характери¬зується появою переміжної кульгавості та судом уражених м'язів (сідниці, поперек, стегна і гомілки). При даній патології відсутня пуль¬сація на всіх артеріях нижніх кінцівок. У 10-20 % чоловіків діагносту¬ють також розлади ерекції. Перекриття однієї із зовнішніх-або загаль¬них клубових артерій викликає однобічний синдром Леріша . У такому випадку названі симптоми виникають на цьому ж боці.
Атеросклеротичній оклюзії на рівні стегнових артерій (тип В) притаманна поява переміжної кульгавості з судомою м'язів гомілки та болем в колінних суглобах. При перекритті обох стег¬нових артерій переміжна кульгавість проявляється судомою м'язів стегон. У цьому випадку прояви ішемії гомілки і ступні виражені значно сильніше, ніж при оклюзії тільки стегнової артерії.
Для атеросклеротичної оклюзії на рівні гомілкових і підколінної артерій (тип С) характерними є поява переміжної кульга¬вості та судоми в м'язах гомілки. При цьому біль виникає, як правило, на рівні нижньої або середньої третини гомілки. Об'єктивні ознаки ішемії фіксують на рівні пальців ступні та нижньої третини гомілки.
Облітеруючий атеросклероз черевного відділу аорти і магістраль¬них артерій може ускладнюватись гострим тромбозом, розвитком аневризми і гангрени.
Клінічні прояви аневризми черевної аорти в основно¬му залежать від перебігу захворювання. Неускладнені форми можна охарактеризувати тріадою симптомів: тупий, ниючий біль у жи¬воті, наявність пульсуючого утвору в черевній порожнині та систо¬лічний шум над ним. Асимптомні аневризми, як правило, невеликих розмірів. Перші їх ознаки з'являються при виникненні ускладнень. При загрозі розриву аневризми спостерігають інтенсивний біль, який не вдається купірувати навіть наркотичними засобами. Він локалізований по серединній лінії живота або з лівої сторони та іррадіює в поперекову ділянку і про¬межину. При клінічному обстеженні привертає до себе увагу болючий пульсуючий утвір, над яким вислуховують систолічний шум. Розрив аневризми черевної аор¬ти є дуже небезпечним ускладнен¬ням з песимістичним прогнозом.
Гострий тромбоз магістраль¬них артерій розвивається на фоні існуючого протягом декількох років хронічного порушення кровобігу в кінцівці. При розвитку цього усклад¬нення виникає біль у кінцівці, інтен¬сивність якого поступово зростає. Шкіра спочатку бліда, згодом з'яв¬ляється характерний (мармуровий малюнок). Одночасно знижується тем¬пература шкіри, з'являються пору¬шення чутливості, спочатку больо¬вої й тактильної, а згодом і глибокої.
При розвитку некротичних змін у тканинах можна визначити ригідність і контрактуру м'язів, болючість при пальпації та пасивних рухах, субфасціальний набряк. У випадках невчасної та некваліфікованої хірургічної допомоги виникає реальна загроза розвитку гангрени або ж хронічної артеріальної недостатності ураженої кінцівки.
Гангрена кінцівки розвивається при прогресуючому нарос¬танні ішемії тканин. На шкірі стопи виникають темно-сині плями, які поступово пере¬творюються у темно-коричневі. Над ними з'являються міхурі, а потім виразки з незначними серозно-гнійними виділеннями з неприємним запахом. Набряк ступні наростає і швидко по¬ширюється на гомілково-ступ¬невий суглоб та гомілку. Фун¬кція суглобів порушена. Не¬кроз поширюється на тканини ступні. Розвивається інтокси¬каційний синдром.
Диференціальна діагностика облітеруючого атеросклерозу артерій нижніх кінцівок
Облітеруючий атеросклероз нижніх кінцівок і таза необхідно диференціювати з облітеруючим ендареріїтом, ішіорадикулітом, діабетичною нейропатією, грижею Шморля, неспецифічним аортоартеріїтом.
При облітеруючому ендартеріїті вік хворих до 40 років, відсутня пульсація на артеріях ступень і підколінної артерії. На стегновій артерії пульс задовільних якостей.
При оклюзії черевної аорти і клубових артерій біль у сідниці (сідницях) може симулювати ішіорадикуліт. Але в хворих на облітеруючий атеросклероз біль виникає при фізичному наванта¬женні (ходьбі) і відсутній у стані спокою (сидячи, лежачи). При ішіорадикуліті біль має постійний характер, не пов'язаний із фізичним навантаженням, не зникає в стані спокою.
При діабетичній нейропатіі біль турбує хворого в стані спо¬кою і при фізичному навантаженні. Хворий скаржиться на замер¬зання або відчуття жару, затерпання, втрату чутливості сту¬пень і пальців, пульсація артерій збережена на всіх рівнях.
При грижі Шморля парестезії і біль у нижніх кінцівках не зумовлені фізичним навантаженням, вони мають постійний ха¬рактер, пульсація збережена на всіх рівнях, на рентгенограмі хребта — грижа Шморля.
Неспецифічний аортоартеріїт характерний для молодого віку, проявляється болем у ногах, переміжною кульгавістю при фізичному навантаженні, імпотенцією, відсутністю або ослаблен¬ням периферичної пульсації артерій. На ангіограмах визначають оклюзійно-стенотичне ураження інфраренального відділу черев¬ної аорти, її вісцеральних гілок і клубових артерій (або без ура¬ження останніх) із добре розвиненим колатеральним кровообігом.

Тактика і вибір методу лікування
Консервативна терапія доцільна при І-ІІ ступенях хронічної ішемії, а також у хворих із високим ризиком розвитку ускладнень і атеросклеротичними ураженнями артеріальної системи нижніх кін¬цівок, що не підлягають оперативному лікуванню.
Ліквідації ангіоспазму досягають застосуванням судинорозши¬рювальних препаратів (папаверин, платифілін, галідор), гангліо-блокуючих засобів (бензогексоній, пентамін, димеколін), спазмо¬літичних препаратів (мідокалм, андекалін, депоподутин, дипрофен).
Стимуляцію розвитку колатерального кровообігу здійснюють за допомогою спеціальних вправ, масажу або фізпроцедур.
Застосовують також препарати, що покращують мікроцирку-ляцію, трофіку тканин і в результаті прискорюють епітелізацію ви¬разок чи попереджують їх утворення (нікотинова кислота, ксанти-нол, тиклід, вазопростан, трентал, солкосерил, серміон, цинаризин).
Крім того, доцільними можуть бути препарати, спрямовані на нормалізацію обмінних процесів (вітаміни групи В, С, Е, гор¬монотерапія — тестостерону пропіонат, амбосекс).
Використовують також засоби, що впливають на атерогенез: препарати, що знижують всмоктування холестерину (холестирамін), гальмують синтез холестериново-ліпідних комплексів (місклерон, клофібрат), прискорюють виведення ліпідів з організму (арахіден). Можливе застосування інструментальних методів зниження вмісту холестерину та ліпідів у плазмі крові (гемо-, лімфосорбція, плазмаферез).
Позитивний вплив мають препарати, що змінюють реологічні властивості крові: антиагреганти (курантил, аспірин, реополіглюкін); непрямі (фенілін, омефін, пелентан) та прямі (гепарин) антикоагулянти.
Фізіотерапевтичне і санаторно-курортне лікування (бароте¬рапія, гіпербарична оксигенація, лазеротерапія, магнітотерапія, струми Бернара, радонові ванни тощо) у цьому плані треба розг¬лядати як ефективні засоби.
Комплекс терапевтичних засобів дає можливість стримати про¬гресування атеросклеротичного процесу і завдяки цьому знизити інвалідизацію хворих. У випадках безуспішності консервативної те¬рапії або появи ускладнень застосовують хірургічне лікування.
Показання до реконструктивних операцій визначають, за¬лежно від тяжкості ішемії тканин кінцівок, місцевих змін, ступе¬ня ризику операції. Реконструкцію судин проводять, як правило, при ІІ-ІП, інколи — IV ступені ішемії. Оцінку критеріїв опера¬тивного лікування проводять на основі результатів аорто-артеріографії, ультразвукового обстеження магістральних судин і трансопераційної ревізії судин. Оптимальною умовою для рекон¬струкції аорто-стегнового сегмента є збереження прохідності однієї або обох стегнових артерій. При комбінації аорто-клубових (тип А) і стегново-підколінно-гомілкових (тип В і С) оклюзій реконструк¬цію аорто-стегнового сегмента проводять за умови прохідності однієї із двох стегнових артерій або ж доповнюють реконструк¬цією магістральних артерій стегна. До операцій такого типу відно¬сять шунтування і протезування.
При ізольованих, сегментарних, обмежених оклюзіях аорти і біфуркації загальних клубових та інших магістральних артерій вико¬нують ендартеректомію. Ендартеректомію можна здійснювати на-піввідкритим, відкритим та еверсійним методами. Її також можна ви¬конати за допомогою ультразвукової та лазерної техніки. Незалежно від методу проведення, ендартеректомію закінчують боковою плас¬тикою артеріальної стінки за допомогою автовенозної латки.
Для покращання кровопостачання ішемізованих тканин нижніх кінцівок велике значення має ендартеректомія глибокої артерії стегна з подальшою профундопластикою. Останню проводять з артеріотомії в місці відходження глибокої стегнової артерії, після усунення обліте¬рації атеросклеротичними бляшками і завершують автовенозною бо¬ковою пластикою.
У хворих із некротичними змінами кінцівок треба віддавати пе¬ревагу автопластичним методам реконструкції (ендартеректомія, ав-товенозне шунтування), уникаючи при цьому синтетичних судинних протезів, що завжди є небезпечними в плані інфікування.
У хворих похилого й старечого віку при наявності тяжких супровідних захворювань реконструкції аорто-стегнового сегмента пов'язані з високим ризиком розвитку ускладнень і летальності. Збе¬реження кінцівки при загрозі ампутації у хворих із тяжкою ішемією (ІІІ-ІУ ступенів) можна досягнути шляхом застосування менш травма¬тичних операцій. Серед них найчастіше використовують надлобкове артеріо-стегново-стегнове або артеріо-пахово-стегнове шунтування.
Реконструктивні операції на аорті та магістральних артеріях у 6,5-18,9 % хворих часто є причиною післяопераційних ускладнень. Серед них треба відзначити тромбози і кровотечі, що вимагають не¬гайного хірургічного втручання. Крім того, може також виникати інфікування алопротеза (шунта), що також диктує активну хірургіч¬ну тактику.
При розвитку гангрени проводять ампутацію кінцівки. Питання про терміни проведення такої операції та її об'єм вирішують індиві¬дуально.


Создан 21 мая 2008



  Комментарии       
Имя или Email


При указании email на него будут отправляться ответы
Как имя будет использована первая часть email до @
Сам email нигде не отображается!
Зарегистрируйтесь, чтобы писать под своим ником
 
http://kondikplus.io.ua/ Погода в Киеве Одноклассники.ru - Поиск одноклассников, однокурсников, бывших выпускников и старых друзей
Med-Doc.INFO - Портал для врачей, студентов, пациентов. МамаТато - усе, що ви маєте знати про дітей
Переводчик онлайнMeToYou.Mole.ru — Me To You стафф! CO.KZ WebGroup Занесено в каталог Deport.ru ГЕМОФИЛИЯ. Нужна ваша помощь! SOS! Благотворительный Фонд АДВИТА. Сбор пожертвований на лечение детей, больных онкологическими заболеваниями Шпаргалки для школьников и студентов. Большой архив шпор! Шпоргалки на все предметы! Рефераты! Курсовые! Дипломы!!! Украинская Баннерная Сеть Скачать файл shrek-old.mpg с upload.com.ua
Счетчик посещений Counter.CO.KZ - бесплатный счетчик на любой вкус!
Медицина для лікарів, студентів, пацієнтів.
Врачам, студентам, пациентам медицинский портал, рефераты, шпаргалки медикам, болезни лечение, диагностика, профилактика - Tuesday, 29 May 2007
Банк доноров клеток крови в СПбГМУ. Жизнь ребенка, больного лейкозом, в твоих руках!

Инструкция по уходу за детьми


ЯПлакалъ: Инструкция по уходу за детьми »